O Periodonto


No mundo sempre existirão pessoas que vão te amar pelo que você é, e outras que vão te odiar pelo mesmo motivo. Acostume-se...
Quem ama não vê defeitos... quem odeia não vê qualidades e, quem é amigo, vê as duas coisas!!!






ATENÇÃO: PARA CÓPIA DO CONTEÚDO (IMAGENS E TEXTO) DESTA APRESENTAÇÃO, OBTENHA AUTORIZAÇÃO DO AUTOR.

visualizado com melhor definição através do Google Chrome

Envie suas dúvidas para: perioclinicodontologia@bol.com.br


O periodonto se refere às estruturas que circundam os dentes e divide – se didaticamente em periodonto de proteção e periodonto de sustentação. A gengiva representa o periodonto de proteção, enquanto que o periodonto de sustentação compreende o cemento radicular, o osso alveolar e o ligamento periodontal.

A gengiva e o palato duro compreendem a mucosa mastigatória; o dorso da língua, a mucosa especializada sendo que o restante da boca é recoberto pela mucosa de revestimento.

Gengiva – Periodonto de Proteção



Tecido localizado ao redor dos dentes, limitados na porção coronal, ou coronária, pela margem gengival, col e papila, e apicalmente, pela linha muco – gengival. Macroscopicamente, a gengiva no sentido coroa – raiz, apresenta a porção marginal (gengiva marginal livre) e a região inserida (gengiva inserida). Em aproximadamente 50% da população encontramos a ranhura gengival, separando a gengiva marginal livre da gengiva inserida. Esta ranhura tende ao desaparecimento com o avançar da idade.


Histologicamente é revestida por um tecido epitelial pavimentoso estraficado paraqueratinizado ou ortoqueratinizado, denominado de epitélio oral ou externo (EO). Denomina – se paraqueratinizado, quando a camada córnea do epitélio contém restos de núcleos das células provenientes da camada basal, durante seu processo de eliminação. É o mais espesso dos epitélios encontrados no periodonto, apresentando diversas camadas celulares, com suas células unindo – se entre si, através de desmossomos (hemi – desmossomo de uma célula com hemi – desmossomo de outra célula). Outro epitélio existente é o do sulco gengival (ES). Trata – se de um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, fino, delgado, com poucas camadas celulares. Apresenta permeabilidade e espaço intercelular amplo.

O terceiro epitélio encontrado no periodonto é o epitélio juncional (EJ). Este epitélio é o responsável pela aderência epitelial (parte média) ao esmalte. Este epitélio também é pavimentoso estratificado não queratinizado.


A porção mais apical deste epitélio é a responsável pela renovação celular, enquanto que a parte mais coronária, que termina no fundo do sulco gengival é a responsável pela descamação. Este epitélio, embora fino (apresenta de três a 20 camadas celulares), é altamente resistente aos esforços mastigatórios apresentando grande elasticidade, poder regenerativo e menor quantidade de desmossomos unindo as células.
As células do epitélio possuem em sua membrana, organelas de adesão chamadas de hemi - desmossomos.
A união entre as células se dá através do contato e aderência de um hemi-desmossomo de uma célula com o outro hemi-desmossomo da célula vizinha. Com a união entre estas, forma-se o desmossomo.
A aderência epitelial ocorre por adesão direta dos hemi – desmossomos do epitélio juncional sobre o esmalte.
A união tecido epitelial com tecido conjuntivo ocorre através de hemi – desmossomos das células epiteliais com fibrilas de ancoragem do tecido conjuntivo.


Exatamente na direção do epitélio juncional, onde se acha a aderência epitelial, encontra – se a ranhura gengival que separa a gengiva marginal livre, da gengiva inserida.


A renovação celular dos epitélios ocorre através de um processo de equilíbrio entre a camada basal e a cama mais superficial – córnea. Uma célula da camada basal se divide por mitose em duas células, chamadas de células - filhas (CF), enquanto outra célula (velha - CV) da camada basal migra através das demais camadas (granulosa e espinhosa) até chegar à camada córnea.
Ao chegar à superfície, recebe o nome de queratinócito, que representa aproximadamente 90% do total celular. Durante o processo de esfoliação, a célula vai perdendo seus componentes e transforma – se em ortoqueratina (somente membrana celular) ou paraqueratina (resto de núcleos celulares). Este processo de formação / descamação é chamado de turn – over, demorando em média de 12 dias no epitélio oral ou externo, e de 1 a 6 no epitélio juncional. Este processo apresenta maior atividade durante o dia e menor à noite.



As outras células presentes no epitélio oral são: melanócitos; células de Langerhans; células de Merkel e células inflamatórias.
Os melanócitos são células que apresentam grânulos de melanina, localizados principalmente na camada basal, na interface com o tecido conjuntivo. São os responsáveis pela coloração gengival, assim como as manchas negras na pele.
As células de Langerhans, aparentemente estão ligadas ao processo imunológico inicial do organismo, reagindo com os antígenos (produtos bacterianos e outros corpos estranhos).
As células de Merkel parecem desempenhar função sensorial, enquanto que as células de defesa acham – se presentes mesmos em casos de gengiva clinicamente sadia, como se estivessem desempenhando a função de primeira linha de defesa contra a constante colonização bacteriana que se acha sempre em tentativa de formação. Estas células de defesa acham – se presentes principalmente no epitélio juncional e abaixo dele, no tecido conjuntivo.

Tecido conjuntivo:
É conhecido também como córion ou lâmina própria e corresponde à maior parte da unidade gengival. Seus principais constituintes são as fibras colágenas que correspondem a aproximadamente 60% do volume de tecido conjuntivo, vasos, nervos e matriz (substância fundamental amorfa) que representam aproximadamente 30 a 35% do volume e fibroblastos (5-10%). Dentre as demais células presentes no tecido conjuntivo, devemos citar os mastócitos, macrófagos e células de defesa. Os fibroblastos são os responsáveis pela produção de uma variedade de fibras existentes no tecido conjuntivo além de participar da síntese de formação da matriz do tecido conjuntivo. As fibras presentes no tecido conjuntivo são: as colágenas; as elásticas (associadas aos vasos sangüíneos); reticulares (presentes na interface tecido conjuntivo / epitélio) e oxitalânicas (função desconhecida). As fibras colágenas são as fibras predominantes do tecido conjuntivo, de aspecto estriado e que representam o grupo das fibras gengivais dispostas em feixes e nomeadas de acordo com a direção e posição que se localizam. Os principais grupos são: circulares; dentogengivais; dentoperiosteais, grupo da crista, crestogengivais e trans-septais.

  • As circulares acham – se dispostas ao redor da raiz em forma de braçadeira. Sua suposta função é de tracionar os tecidos gengivais para próximo da raiz, impedindo a invasão de microorganismos e outros corpos estranhos.
  • As dentogengivais inserem – se no cemento radicular logo abaixo da linha cemento esmalte e vão em direção ao tecido gengival. Também parecem tracionar o tecido gengival para próximo do dente.
  • As dentoperiosteais inserem – se no cemento e no periósteo, impedindo que ocorra a giroversão dentária.
  • As fibras trans-septais unem os dentes adjacentes passando por sobre o septo ósseo. Estas fibras têm como particularidade, estarem sempre presentes sobre o tecido ósseo, mesmo em casos de doença avançada. Por isto, sua função parece ser de tentar impedir a progressão da doença periodontal para os tecidos mais profundos.

Aspectos clínicos de normalidade:
De maneira geral, a gengiva apresenta cor rósea – coral opaco (o brilho se deve à presença da saliva), podendo apresentar pigmentação por melanina.
Seu aspecto de textura é liso tanto na gengiva marginal como na inserida, sendo que a gengiva inserida pode apresentar aspecto de casca de laranja. Apresenta forma festonada ao redor dos dentes, consistência firme e fixa.
A margem gengival acha – se localizada ligeiramente acima da linha cemento – esmalte. Dentro da normalidade clínica, não apresenta edema, ulcerações, sangramento ou eritemas.



A gengiva marginal livre tem altura variável de 0,5 a 1,0 mm e é responsável pela parede mole do sulco gengival. Na sua continuidade ao espaço interdental, forma as papilas interdentárias ou interproximais.
O sulco gengival localiza – se ao redor do dente e é limitado pela superfície dental, pela parede da gengiva marginal livre voltada para o dente (vertente dentária) e apicalmente pela aderência epitelial do epitélio juncional (coincide com ranhura gengival).
A profundidade clínica saudável do sulco gengival é em média de 0,5 mm, com variações que vão de 0,1 a 2,0 mm, com ausência clínica de inflamação, e dependendo do tipo físico e localização dentária. Clinicamente não encontramos pessoas que não tenham sulco gengival.
O sulco gengival, assim como o COL (união epitelial das papilas vestibulares e linguais / palatinas), apresenta na sua parede mole um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com poucas camadas de células, ou seja, delgado, com amplo espaço inter celular e, por isso, com grande permeabilidade.
Por estas características, somadas com a dificuldade de remoção da placa bacteriana de suas superfícies, torna – se juntamente com o col, os locais preferenciais para a instalação e desenvolvimento da doença periodontal.
Quando na presença de doença, o sangramento ocorre devido às ulcerações sofridas no epitélio destas estruturas, deixando exposto o córion gengival (tecido conjuntivo).



A gengiva inserida é contínua com a gengiva marginal livre, em direção à linha muco gengival. É firme, resiliente e fortemente aderida ao osso. Sua presença em maior ou menor quantidade não está relacionada com a suscetibilidade do periodonto em desenvolver a doença ou não.
Ou seja, o que determina a presença e desenvolvimento da doença, são os fatores intrínsecos do paciente (grupo de risco, condições de higiene, hereditariedade) e os patógenos associados a ela.A faixa de gengiva inserida tende a aumentar com a idade.


Gengiva Inserida e Gengiva Marginal Livre





Variações de Normalidade:
Aspectos morfológicos e macroscópicos ocorrem nos tecidos gengivais fazendo com que aparências variadas possam surgir na coloração, forma, textura, volume e altura. A presença de melanina em pessoas melanodermas (afro – descendentes) faz com que a gengiva passe da coloração róseo – coral para uma coloração negra / amarronzada. A melanina encontra – se na camada basal do epitélio, na interface com o tecido conjuntivo.




Pacientes idosos podem apresentar dentes com exposição radicular. Isto ocorre devido a alguns fatores: senilidade; trauma contínuo de escovação (podendo ocorrer em qualquer faixa etária); contínua aposição de cemento celular no terço apical radicular, na tentativa de se manter a dimensão vertical.



Presença do aspecto de casca de laranja é observado em cinqüenta por cento dos pacientes, indicando: quantidade de colágeno presente no tecido conjuntivo; e quantidade de cristas epiteliais invaginando para dentro do tecido conjuntivo. Sabe – se que existem duas teorias para esta característica anatômica:

1. Retenção do epitélio sobre o conjuntivo;

2. Aumento da superfície de contato, para melhor nutrição do epitélio.






Periodonto de Sustentação: Osso Alveolar, Cemento e Ligamento Periodontal


Osso Alveolar: Tanto maxila quanto mandíbula, são compostos externamente por um osso maciço e cortical revestindo externamente estas estruturas anatômicas (3), seguidos de um osso esponjoso ou trabeculado em seu interior (2) e que termina nos alvéolos dentários ou osso alveolar (1) propriamente dito.




O trabeculado ósseo varia de acordo com a atividade mastigatória. Portanto, se o paciente apresenta o hábito de mastigar mais de um lado do que de outro, provavelmente apresentará trabéculas pequenas e em grande quantidade no lado de maior atividade e trabéculas maiores e em menor número do lado oposto.

O osso alveolar, quando examinado em crânio seco, apresenta em sua superfície ou parede, uma série de perfurações. Esta aparência pode ser encontrada sob a denominação de lâmina crivada ou lâmina cribiforme.

Estas perfurações existem para permitir a passagem de artérias, veias e nervos, fazendo anastomoses entre o ligamento periodontal e artérias, vasos e nervos maiores, e são chamadas de canais de Wolkman.




O canal de Wolkman, quando visto ao microscópio, apresenta um osso de aspecto lamelar, bem arranjado e é chamado de ósteon. Quando se enxerga o ósteon com um vaso sangüíneo presente, este conjunto é conhecido por Sistema de Harvers ou Sistema Harversiano.

O alvéolo dental é formado durante a erupção dentária e só existe na presença do dente.


Comentário: embora o osso seja rico em material inorgânico, ele é uma estrutura altamente plástica e maleável, cujas modificações ocorrem por episódios de reabsorções seguidas de neo – formações.


Cemento radicular: Substncia de origem mesodérmica que reveste a raiz, semelhante ao osso, e menos mineralizado que a dentina e o esmalte. Apresenta de 45 a 50% de substâncias inorgânicas, especialmente o fosfato de cálcio. O restante é constituído de colágeno e mucopolissacarídeos. Recebe nutrição através do ligamento periodontal.

O cemento radicular apresenta duas variações: o cemento acelular ou primário, que acha – se localizado nos dois terços cervicais, e o cemento secundário ou celular, que só é formado quando o dente entra em contato oclusal.

O cemento acelular apresenta aspecto lamelar, demonstrando certa arquitetura uniforme composta por linhas incrementais devido a contínuas deposições de novo tecido através dos cementoblastos localizados no ligamento periodontal e próximos à raiz dentária.



O cemento do tipo celular, forma – se a partir do momento em que o dente entra em oclusão, e por conter células isoladas em seu interior é menos mineralizado que o acelular. Sua arquitetura é desarranjada.





Ambos servem para ancoragem dentária ao alvéolo, através de fibras colágenas que se inserem nestes, até osso alveolar através de fibras colágenas do ligamento periodontal denominadas de fibras de Sharpey.

Além disso são reparadores de traumatismos radiculares. Entretanto, a cemento celular apresenta ainda a propriedade de manter a dimensão vertical, através de contínuo depósito no ápice dental, compensando os desgastes das cúspides através da oclusão.



Na maioria dos casos o cemento chega a se sobrepor ao esmalte dentário na linha cemento – esmalte (60 a 65% dos casos). Porém muitas vezes pode ficar aquém do esmalte (5 a 10%), deixando parte da dentina exposta. Nestes casos, muitos pacientes reclamam da sensibilidade cervical com gelados e frutas ácidas. O esmalte coincidindo exatamente com o esmalte representa aproximadamente 30% das situações.


Comentário: quando realizamos procedimentos de raspagem corono – radicular, muitas vezes expomos a dentina, causando hipersensibilidade dentária.

Ligamento Periodontal: É o componente de sustentação que promove a união do dente ao alvéolo. Esta sustentação ocorre através da inserção. Inserção é o termo utilizado para as fibras colágenas que estão em íntimo imbricamento com o osso alveolar e com o cemento radicular.
As fibras de Sharpey se inserem tanto em osso, como em cemento celular e acelular. Vistas em microscopia, as fibras responsáveis pela inserção arranjam – se de forma mais espessa e menor quantidade no osso, e maior quantidade com menor calibre nos cementos. Ou seja, imaginado uma árvore, a parte voltada para o osso seria o tronco principal e a parte do cemento seriam os ramos e galhos superiores.




Um detalhe anatômico interessante é que as fibras antes de se inserir ao osso sofrem processo de mineralização de sua superfície, num processo de fusão entre tecidos diferentes (colágeno / osso). Isto não ocorre lado da fibra na inserção ao cemento.

Devemos lembrar que a inserção, uma vez rompida pela doença periodontal, ou pela raspagem, quando se regenera é apenas de forma mínima e parcial.

Além da inserção, o ligamento periodontal tem função nutricional, levando irrigação sangüínea ao osso e ao cemento; função sensorial e proprioseptora que controla a força mastigatória e pode localizar qualquer objeto estranho em qualquer superfície dental. Com isto evita riscos de traumas e fraturas.

Outras funções do ligamento periodontal são a física, a função homeostática e a função formadora. A função física representa a manutenção do dente no alvéolo e amortecimento das forças dissipando – as pelo alvéolo. A função homeostática significa troca de metabólitos através de micro – circulação.

O ligamento periodontal, através de fibroblastos indiferenciados (células progenitoras), tem a função formadora, de síntese e de reabsorção de acordo com a demanda funcional do organismo. Portanto, estas células progenitoras têm a capacidade de diferenciar – se em fibroblastos e fibroclastos, cementoblastos e cementoclastos, osteoblastos e osteoclastos. Ou seja, têm capacidade de formar fibras colágenas, osso e cemento e eliminar as células velhas destes também. Os fibroblastos indiferenciados são também conhecidos como células mesenquimais indiferenciadas.
Além das fibras colágenas, o ligamento periodontal é composto por mastócitos, macrófagos, células epiteliais (restos epiteliais de Malassez), substância fundamental, vasos sangüíneos, vasos linfáticos, cementículos, nervos, fibras elásticas e fibras oxitalânicas.

O ligamento periodontal é formado a partir da formação do germe dental, desenvolvendo – se de acordo com a erupção dentária. As fibras colágenas ou chamadas principais estão dispostos em feixes emaranhados, porém de acordo com sua direção podemos classifica – las como do grupo da crista alveolar; horizontais; oblíquas; apicais e inter – radiculares (em dentes multi – radiculados).

ETIOLOGIA DA DOENÇA PERIODONTAL

Placa Bacteriana ou Biofilme Dental:

A placa bacteriana é reconhecida como agente etiológico primário da doença periodontal, desde que Löe (1965) e Theilade (1966) através de experimentos clássicos (Gengivite Experimental em Humanos), comprovaram que o acúmulo de placa bacteriana induzia uma resposta inflamatória dos tecidos gengivais, e que sua remoção resultava no desaparecimento dos sinais clínicos de inflamação.

Este trabalho reproduzível foi feito com um grupo de estudantes de odontologia que conseguiram através de técnicas de higiene oral e procedimentos básicos de raspagem e alisamento corono - radicular, atingir quadros clínicos de saúde gengival.

Após isto, houve a supressão da higiene oral em todo o grupo e foi observado que entre o sétimo e o décimo quarto dia de acúmulo bacteriano, alguns indivíduos começaram a manifestar sinais clínicos de inflamação gengival. Aos vinte e um dias de experimento, todos os participantes haviam desenvolvido gengivite. Após isto, todos retomaram os hábitos de higiene oral e foi observado que num prazo de dez dias os sinais de inflamação haviam regredido.

Com este trabalho, os autores puderam concluir que o acúmulo bacteriano leva a uma resposta inflamatória; que alguns indivíduos são mais predispostos ao desenvolvimento da doença (demonstraram sinais inflamatórios mais cedo que o restante do grupo); e puderem coletar amostras diárias da formação da placa bacteriana, podendo assim melhor estudar e compreender a formação e maturação da placa bacteriana.



ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS: O gráfico demonstra a Gengivite Experimental em Humanos (Löe,1965), onde zero (0) significa o interrupção da higiene oral. Observa - se o acúmulo bacteriano (azul,roxo e vermelho). Em preto (GI - Índice Gengival ou Sangramento que caracteriza sinal de doença) demonstra - se o início da gengivite ao redor do 12º. dia.No 21º. dia, a formação da placa está completa, a gengivite estabelecida em todos os participantes; os cuidados de higiene oral são retomados e a placa e os sinais clínicos da gengivite voltam ao nível do início do trabalho.

A placa bacteriana é tratada atualmente como biofilme dental. Isto se deve à semelhança que ocorre na colonização dento – bucal com situações na natureza. Para que ocorra a formação do biofilme é necessário que tenhamos um substrato rígido e viável de colonização, banhado por um meio aquoso, e a presença de microorganismos. Se tomarmos como exemplo uma pedra limpa lançada em um córrego, em breve período de tempo, esta estará recoberta por algas ou limo.
Neste caso a pedra seria o substrato, o limo ou algas, os colonizadores, tudo banhado pela água.

Tal situação é encontrada na boca, onde microorganismos são colonizadores, o substrato viável seriam os dentes ou próteses e a saliva, o meio aquoso. Este princípio de fixação parece ser a forma encontrada para a sobrevivência e desenvolvimento dos colonizadores, pois, uma vez fixados, não são removidos facilmente, com exceção daqueles agregados mais recentemente e próximos à superfície, onde a fixação ainda não está completa. Haja vista como exemplo, os conduítes de água, que mesmo sofrendo ação do cloro, acaba formando uma borra principalmente nas curvas.

Esta é a explicação para se entender o porquê da ação dos antibióticos sobre a doença periodontal ser tão limitada, e ao mesmo tempo, da importância de antibiótico - terapia em determinados casos de doenças sistêmicas. Ou seja, a ação destes fármacos se dá sobre microorganismos circulantes. Aceitando-se isto como lógico, passamos a entender melhor a importância dos cuidados profiláticos em relação especial aos pacientes portadores de válvulas cardíacas pois, uma vez que a bactéria atinja a corrente sangüínea (meio líquido ou aquoso) e consiga se aderir ao artefato protético (substrato viável de colonização), a descontaminação só será possível através da remoção desta.

A placa bacteriana pode ser supra gengival ou sub gengival, e coloniza tantos tecidos moles como duros.




A boca, por apresentar características próprias como temperatura, umidade, resíduos alimentares, pH, diferentes níveis de oxigênio, ser um ambiente escuro, funciona como um excelente habitat bacteriano, permitindo que variadas espécies encontrem meios de sobrevivência. Atualmente acredita – se que cada indivíduo apresente aproximadamente de 150 a 200 espécies por boca e de 30 a 100 espécies por sítio dental colonizado.
Para uma bactéria colonizar um determinado sítio, ela deverá possuir habilidade própria de adesão à superfície ou a outra bactéria pré – colonizadora compatível, competir com bactérias que já colonizaram o local, ser adaptável às condições nutricionais locais, e se multiplicar.


Bactéria envolvida pela película adquirida


Início de colonização

Conforme a massa bacteriana aumenta através da multiplicação bacteriana e chegada de outras espécies, o aumento de volume e espessura causa alteração na difusão de alimentos e oxigênio. Com isto, e migrando para dentro do sulco gengival, a placa inicial, supra gengival, nutricionalmente é pouco exigente (resíduos alimentares da saliva), e que suporta oxigênio, passa a ser composta por microorganismos anaeróbios ou aeróbios facultativos, que exigem nutrientes mais complexos (sangue, restos epiteliais, material proveniente do exsudato gengival). Passa então a ser formada a placa sub gengival.
Com a transformação do sulco gengival em bolsa patológica, a doença se torna auto – sustentável caso procedimentos de higiene e terapêuticos não sejam instituídos. As principais diferenças da placa supra gengival para a sub gengival, são :
1. Espécies diferentes de microorganismos;
2. A placa supra gengival se forma a partir da película adquirida, que é composta principalmente de glicoproteínas salivares, depositada sobre o esmalte dental e cemento radicular exposto, enquanto que a placa sub gengival se forma sobre a cutícula remanescente na raiz dental, resultante de restos epiteliais deixados pelo epitélio juncional durante sua migração para apical;
3. A placa sub gengival apresenta em sua superfície, microorganismos móveis, que não ocorrem a placa supra gengival. Portanto, a placa sub gengival é didaticamente composta por cutícula, porção fixa e porção móvel. Isto ocorre pelo fato de que dentro da bolsa periodontal não existir a ação removedora da saliva, permitindo assim maior “liberdade” aos microorganismos.

Placa Supragengival..................................................Placa Subgengival


Em casos principalmente de periodontites do tipo agressiva, observamos que os pacientes apresentam pouca quantidade de placa supra gengival. Nestes casos, o que ocorre é que a boca permite uma maior proliferação de bactérias sub gengivais que são antagônicas às bactérias supra gengivais.
Explicando melhor, algumas bactérias supra gengivais têm poder de sintetizar água oxigenada que agride as bactérias sub gengivais anaeróbias, e determinadas bactérias sub gengivais produzem enzimas do tipo bacteriocina que agrida bactérias supra gengivais. A placa bacteriana agride o hospedeiro através de duas formas de ação: ação direta e ação indireta.
O mecanismo de ação direta ocorre através de subprodutos bacterianos agindo diretamente sobre os tecidos, causando a morte celular ou a intoxicação celular, impedindo a reprodução e sua regeneração. Isto ocorre através de enzimas que degradam as células (histolíticas): colagenase, hialuronidase, sulfatases e desoxiribonucleases e através do aumento da permeabilidade celular, causando com isto interferência no processo osmótico das células (amônia, gás sulfídrico, indol).
O mecanismo de ação indireta ocorre quando, o organismo na tentativa de se defender, acaba se auto – agredindo. As células de defesa, após realizarem a fagocitose das bactérias, desintegram – nas e morrem. Com sua morte, ocorre também a desintegração destas células defensivas e ocorre a liberação de todos os componentes das bactérias e das próprias células.
Com isto, os mesmos subprodutos bacterianos são liberados no meio, junto com as enzimas lisossômicas das células de defesa, aumentando assim o processo de inflamação. Com o aumento do processo inflamatório ocorrem reações imunológicas imediatas e tardias por anafilaxia local, reações citotóxicas e imunidade celular. A placa bacteriana fixa-se sobre todas as estruturas bucais duras: esmalte, cemento radicular, próteses e outros artefatos.

PATOGÊNESE DA DOENÇA PERIODONTAL / O PROCESSO INFLAMATÓRIO

Segundo Haffajje e Sockranscky (1994), todas as formas de doença periodontal possuem causa bacteriana, sendo que não existe a doença sem a presença de agentes etiológicos patogênicos. Porém a presença de agentes etiológicos patogênicos (mesmo em grandes quantidades), não significa necessariamente a manifestação da doença.
A manifestação da doença depende da suscetibilidade do indivíduo que por sua vez depende de fatores herdados; adquiridos; ou influenciados pelo meio ambiente. A doença periodontal ocorre ou progride apenas quando os mecanismos de defesa do organismo são quebrados ou corrompidos. O organismo apresenta diversas formas de defesa contra a invasão do microorganismo e o estabelecimento da doença. Estas defesas vão desde a simples descamação epitelial, até respostas imunológicas protetoras específicas.
As respostas protetoras do organismo ocorrem através da quimiotaxia; reconhecimento das bactérias pelos neutrófilos; reações de antígeno e anticorpo; fagocitose e morte das bactérias e interações das bactérias com os monócitos, linfócitos e fibroblastos.

Quimiotaxia é a movimentação das células de defesa em direção a um sinal químico liberado pelas bactérias, que devem atingir os vasos sanguíneos. Com isto ocorre a diminuição da velocidade da circulação sanguínea no local do sinal, as células de defesa marginalizam - se para perto das paredes dos vasos, expremem - se por entre as células da parede do vaso e migram em direção às bactérias ou aos tecidos circundantes a estas.

Quimiotaxia
video
Esquema de quimiotaxia


O Reconhecimento das bactérias pelos neutrófilos é parte de um sistema imunológico que ocorre através de um banho das bactérias (e outros corpos estranhos) por proteínas denominadas opsoninas, que as torna mais facilmente reconhecidas pelos neutrófilos. Este processo é chamado de OPSONIZAÇÃO.

Com isto, inicia-se o processo antígeno / anticorpo através do Sistema Complemento que possui duas formas de reconhecimento e interação com as bactérias: A Via Clássica e a Via Alternativa. Ambas as vias causam alterações na superfície das bactérias, tornando - as mais compatíveis com a superfície das células de defesa, como se fosse um sistema chave / fechadura.





No esquema acima, temos a representação da bactéria sofrendo o processo de opsonização, onde LPS é o lipoplisacarídeo presente na superfície da membrana celular, que reage com C3 que é uma opsonina. Na sequência, outras opsoninas (B,D,I,H) reagem em cadeia até deixar na superfície celular uma molécula denominada IC3B, por exemplo, que é facilmente detectada pelas células de defesa e interage com a superfície destas. Além desta molécula podemos ter a IC3H, a IC4B e assim por diante.
A molécula final depende da substância que iniciou a opsonização, podendo por exemplo finalizar um processo com uma proteína contendo Imunoglobulina G, C3B e vários outros.

Esquema de interação bactéria /célula de defesa

Após a interação da bactéria com a célula que realiza a defesa, a célula de defesa inicia o processo de fagocitose.Estas células defensivas possuem várias formas de matar e degradar a bactéria. A morte e degradação da bactéria pode ocorrer por ação de lisozinas; lactoferrinas; defensinas; catepsnias G; elastase e através de mecanismos oxidativos: produção de radicais de peróxido de hidrogênio e de radicais hidroxilas.


video
Célula de defesa "perseguindo" a bactéria para realizar fagocitose, após seu reconhecimento (opsonização)


Esquema do processo de fagocitose

Ao deaintegrar a bactéria, a célula de defesa também morre e libera no meio todo o conteúdo das bactérias e o seu próprio. Com isto, libera no organismos mais substâncias tóxicas e desencadeadoras de processo inflamatório. Isto seria a maneira indireta de agração da bactéria ao organismo. Ou seja, o organismo, na tentativa de se defender, acaba se auto-agredindo. A ação direta é a liberação de enzimas proteolíticas e agentes citotóxicos liberados pela bactéria pp. dita, ou seja, a bactéria através de seu metabolismo, agride diretamente o hospedeiro.
Ainda dentro do processo da inflamação, existe a ocorrência da interação das bactérias (antígenos bacterianos) com monócitos, linfócitos e fibroblastos, através de CITOCINAS (mediadores pró - inflamatórios). As citocinas são responsáveis pelas reções de metabolismo e catabolismo e funcionam como uma rede de comunicação inter-celular e fornecem respostas biológicas protetoras. O tipo específico de citocina produzida e sua concentração irá determinar a natureza e a intensidade da resposta biológica.
Dentre as citocinas mais conhecidas, temos:

  • Interleucina 1 (IL-1A;IL-1B): citocina pró - inflamatória, multifuncional, produzida por macrófagos. Fibroblastos, células de musculatura lisa e endotélio também possuem o poder de produzi - la, podendo ser encontrada em dois tipos: IL-1A e IL-1B. Promovem o ingressodas células inflamatórias para o sítio da infecção; causam a reabsorção óssea; estimula a produção de matriz de metaloproteinase - MMPS (colagenase); regulam o fator de hemostasia, promovendo a angiogênese, crescimento dos fibroblastos e regeneração dos nervos; causa estímulo geral ao sistema imune e causa a reações de fase aguda.
  • Interleucina 6 (IL-6): produzida por linfócitos, monócitos e fibroblastos. Estimula a proliferação de células do plasma, promovendo a produção de anticorpos. Estimula a produção de osteclastos e inibe a neoformação óssea.
  • Interleucina 8 (IL-8): quimioatrativo produzido por linfócitos, células endoteliais e fibroblastos. Estimula a produção de colagenase; presente em altas concentrações na doença periodontal.
  • Fator de necrose tumoral alfa (TNF-alpha): apresenta propriedas pró-inflamatórias; estimula a produção de colagenase; secretado por monócitos e fibroblastos. estimula a reabsorção óssea e inibe a neoformação óssea; estimula a produção de colagenase; promove a necrose de tumores e possui atividade anti-viral.
  • Prostaglandina E2: derivada do ácido aracdônico, é produzida por várias células, inclusive monócitos e fibroblastos. É um potente vasodilatador; induz a produção de outras citocinas por várias células; estimula a produção de colagenase; atua nos fibroblastos e osteoclastos; associada com a inflamação da doença periodontal, com a evolução e progressão da doença periodontal e presente em pacientes com risco de desenvolvimento de doença periodontal (diabéticos, p. ex.).É também responsável pela formação da dor, que é uma resposta fisiopatológica preventiva e indicativa de que algo anormal está ocorrendo.
  • Interferon (IFNy): produzido pelo linfócito T, potencializa as respostas das células.
Esquema de ação das citocinas

Comentário: o processo inflamatório é a resposta complexa (várias formas de atuação) do organismo frente ao agente agressor. De acordo com o grau de infecção (quantidade e qualidade), tempo de infecção, a resposta poderá assumir proporções onde colocará em risco a vida do hospedeiro ou do órgão envolvido. Respostas intensas frente a um antígeno podem levar ao choque anafilático, embora saibamos que isto não ocorre na doença periodontal dado às suas características crônicas (doença de longa duração).

CÁLCULO DENTAL
O cálculo dental é um depósito bacteriano calcificado, podendo ser supra gengival ou sub gengival, dependendo da origem da placa bacteriana que o originou. Embora não seja o agente etiológico da doença periodontal, deve ser levado em consideração por ser um substrato viável para a retenção de placa bacteriana, por ser áspero, rugoso e poroso.
Por ser uma placa bacteriana envelhecida e calcificada, em sua estrutura observa-se a presença de cristais de cálcio por toda sua extenção, sendo que esta ocorre não somente entre a matriz interbacteriana mas nas bactérias propriamente ditas.
O estudo de sua estrutura é dificultado por sua natureza mineral, mas sabe-se que é formado por várias deposições de camadas de bactérias calcificadas; apresenta linhas de repouso com diversos graus de calcificação, sendo que sua camada externa é sempre recoberta por placa bacteriana não endurecida. A velocidade de mineração varia de indivíduo para indivíduo.
Pode-se considerar o cálculo formado, quando 80% (oitenta por cento) da placa bacteriana estiver calcificada. Em média, o tempo de calcificação é de duas (2) semanas. Antissépticos bucais, fumo e xerostomia interferem na velocidade de calcificação.
A calcificação não acompanha ou segue todos os depósitos da placa existentes. As saídas de glândulas são normalmente os locais de maior calcificação,sendo mais comumente observado nas faces linguais de incisivos inferiores e nas faces vestibulares dos molares superiores.
O cálculo supra gengival, é de coloração esbranquiçada que pode apresentar tonalidades de acordo com os hábitos alimentares e fumo dos pacientes. É de fácil remoção por estar aderido em esmalte que possui a superfície lisa. Já, o cálculo sub gengival é de coloração marrom escura, devido ao sangramento e presença da hemoglobina, e de difícil remoção por estar intimamente imbricado na superfície radicular. A superfície radicular é revestida pelo cemento radicular que possui a superfície rugosa.
Conforme citado acima, o cálculo por sí só não causa a doença periodontal.Trabalhos mostraram que cálculos esterilizados inseridos em roedores, não causaram nenhum tipo de reação inflamatória ou abscessos.








INDUTOS (MANCHAS INTRÍNSICAS) E MATÉRIA ALBA:

São condições que corriqueiramente aparecem na cavidade bucal e não são considerados agentes etiológicos no desenvolvimento da doença periodontal.
Os indutos são pigmentações que ocorrem sobre as superfícies dentárias e outras estruturas duras (próteses, p. ex.) e estão associadas ao tipo alimentar, hábitos, secreções, sangramento gengival e pH salivar.
Não possuem atividade cariogênica nem periogênica, sendo difíceis de ser removidos. A utilização de jato de bicarbonato e ultra - som é de grande utilidade.
Matéria Alba é composta de resíduos celulares e de alimentos e grande quantidade de bactérias, porém não apresenta poder desencadeador de doença periodontal. Sua principal diferença, quando comparada à placa bacteriana, é que esta é facilmente destacável, diferentemente da placa bacteriana.
Técnicas de higieneização e mudanças de hábitos podem eliminar a presença de ambos.


A DOENÇA PERIODONTAL


A doença periodontal é uma doença inflamatória com características crônicas, multi – fatorial que se desenvolve por surtos de agudização. Em casos de gengivite podemos ter a presença de bolsa gengival, ou falsa bolsa. Ocorre quando o epitélio juncional não migra, mas a gengiva marginal acha – se inflamada e edemaciada, aumentando de volume.


* Bactérias do Grupo BANA:Tannerella  forsysthensis eTreponema denticolla

A partir da remoção do agente agressor (placa bacteriana), desaparecem os sinais e a margem gengival volta à sua posição original. A evolução da doença se traduz pelo aprofundamento do sulco gengival, transformando – se em bolsa periodontal.

Isto ocorre toda vez que existe o deslocamento do epitélio juncional de sua posição original (junção amelo – cementária) em direção apical. Esta migração do epitélio juncional é chamada de perda de inserção.

A bolsa periodontal, significa a situação periodontal no momento, ou seja, se existe a atividade da doença. A perda de inserção mostra o estado periodontal, a gravidade da situação. A profundidade da bolsa periodontal pode ser reduzida com o tratamento periodontal; porém, a perda de inserção não é restabelecida, pelo menos na sua totalidade.

A margem gengival pode acompanhar a migração do epitélio juncional em direção apical, expondo a raiz. Neste caso, ocorre a retração ou recessão gengival. Com finalidade didática, alguns conceitos deverão ser assimilados:

- Bolsa Periodontal, é a medida que vai da margem gengival até o fundo do sulco sondável ou bolsa, ou seja, houve migração para apical do epitélio juncional, mas devido às características fibróticas ou edema, a margem gengival permanece na altura da linha cemento esmalte;


- Retração, é a medida que vai da linha cemento esmalte até a margem gengival, ou seja, o epitélio juncional migra para apical e a margem gengival o acompanha;


- Perda de Inserção, é a somatória da bolsa periodontal e da retração, ou seja, é a medida que vai da linha amelo cementária até o fundo do sulco sondável ou bolsa. Tanto nos casos de bolsa periodontal, de retrações e nas perdas de inserção, ocorre migração do epitélio juncional e perda de tecido ósseo.

Ainda podemos encontrar a situação em que existe apenas o crescimento gengival em direção coronária, sem migração do epitélio juncional. Neste caso estaremos frente a Falsa Bolsa ou Bolsa Gengival.



Baseados nestes conceitos, podemos encontrar várias situações gengivais / periodontais, quais sejam:

1. BOLSA PERIODONTAL COINCIDINDO COM PERDA DE INSERÇÃO: quando a margem gengival acha – se na altura da linha cemento esmalte e a bolsa periodontal acha – se presente;
2. RETRAÇÃO COINCIDINDO COM A PERDA DE INSERÇÃO: quando ocorre apenas a retração. Se sondarmos a margem gengival, o sulco sondável é mínimo (≤ a 0,5 mm);
3. RETRAÇÃO COM BOLSA PERIODONTAL: neste caso, a perda de inserção será a somatória da retração e da bolsa. P.ex. retração de 6 mm e bolsa de 4 mm = 10 mm de perda de inserção;
4. FALSA BOLSA OU BOLSA GENGIVAL: quando não existe perda de inserção, apenas agrandamento ou crescimento gengival (gengivite). Não ocorre migração do epitélio juncional.
5. FALSA BOLSA COM BOLSA PERIODONTAL: quando ocorre a migração do epitélio juncional, mas graças à presença de intenso edema, o inchaço dos tecidos gengivais faz com que se posicionem acima da linha cemento esmalte (ver desenho esquemático abaixo). Nestes casos, a sondagem é bastante dificultada por não haver a noção exata da localização da linha cemento esmalte.


Exame Clínico:

Deve ser feito de forma minuciosa e completa, procurando observar e analisar as condições de normalidade de todos os elementos bucais. Na fase de exame clínico, devemos dispender todo o tempo necessário para que possamos fechar de forma definitiva o diagnóstico, o prognóstico e o plano de tratamento.

É extremamente desagradável perceber no meio de um tratamento, que algo passou despercebido ou não foi reconhecido. Isto implica em assumir prejuízos, não solucionar os problemas e passar a sensação de incapacidade para o paciente.

Pode ser realizado através da Inspeção, que é a visualização do local, verificando: cor, tamanho, forma, contorno e textura dos tecidos bucais.
Pode ser feito também, através da Palpação, objetivando analisar glândulas parótidas, nódulos linfáticos, lábios, bochechas, palatos mole e duro, região retro molar mandibular e faringe, superfícies laterais e ventral da língua, assoalho de boca.
Sempre que algo anormal for encontrado em uma determinada área, deve – se observar a estrutura similar do lado oposto. Se ambas forem semelhantes, há grande possibilidade de serem características normais.
Dentro do exame clínico, a realização de uma profunda e exploratória Anamnese (Exame Subjetivo) é imprescindível.
O termo anamnese é de origem grega e significa recordar. Clinicamente podemos entender como a história da doença desde suas manifestações pondrômicas (manifestações que precedem o estabelecimento da doença [pré – síndrome], até o momento atual de evolução da mesma).
A anamnese visa, através de interrogatório ao paciente, a obtenção de todas as informações que possam ser úteis na elaboração do diagnóstico, prognóstico, plano de tratamento e manutenção da terapia periodontal aplicada. Nela, deverão constar anotações completas de todas as situações passadas e atuais, bucais e sistêmicas do paciente.
Toda manifestação de ordem sistêmica deverá estar baseada em onde, quando, e como ocorreu; forma de tratamento recebido; nome, endereço e telefone do médico que acompanha ou acompanhou o caso.
A Queixa Principal é a razão primordial da consulta e deverá ser registrada sempre que possível com as próprias palavras do paciente. É conhecida como anamnese espontânea e resulta no histórico completo e detalhado dos sintomas da doença em toda sua evolução (história atual da doença). O interrogatório pode se modificar de acordo com a personalidade, cultura, educação e estado emocional do paciente.
O ambiente onde a anamnese é realizada deve ser calmo, isento de interrupções, de forma a manter o paciente tranqüilo e seguro. O indivíduo que procura um profissional da saúde apresenta, além do eventual problema, um componente emocional e por isto, deverá ser tratado com carinho e atenção e nunca ser mal interpretado pelo profissional. A investigação deve ser dirigida em duas direções.
A que é voltada ao Histórico Buco Dental e àquela voltada à História Médica. A história buco dental investiga todo antecedente estomatognático ocorrido com o paciente. Deste modo, o mesmo deverá ser inquirido a respeito da erupção, desenvolvimento e perda da dentição decídua, da erupção dos dentes permanentes, tratamentos realizados, acidentes, intervenções cirúrgicas, aparelhos protéticos e ortodônticos e qualquer outro acontecimento pertinente. Alterações de ordem geral que possam colocar em risco o paciente, ou que possam comprometer o tratamento periodontal, deverão receber atenção médica, cujo profissional saberá informar se as condições clínicas do paciente permitem a intervenção odontológica naquele momento. A história médica investiga todos os fatos sistêmicos atuais e passados. Inclui – se neste relatório, as doenças sofridas, seqüelas de tratamentos realizados, alergia, sensibilidade a drogas (anestésicos, antibióticos, analgésicos, sedativos e medicamentos de uso tópico). A revisão deve ser feita englobando:
- Problemas Cardíacos: angina ou enfarto, defeitos congênitos, hipo ou hipertensão, próteses cardíacas e marca passos.
- Problemas Respiratórios: tuberculose, enfisema, bronquite e asma, ritmo respiratório e alterações das vias aéreas superiores.
- Problemas Endocrinológicos: diabetes, tireóide, paratireóide, supra-renais, uso de corticosteróides.
- Problemas Hematológicos: anemia, alterações de coagulação, uso de anticoagulantes, resultado e época do último exame hematológico realizado.
- Problemas Neurológicos: disritmias, convulsões, uso de drogas anti – convulsivantes, tratamento psicoterápico, uso de tranqüilizantes, barbitúricos, anfetaminas,etc.
- Antecedentes Familiares: sempre que aparece a suspeita clínica de doença herdada, é necessário saber se os parentes consangüíneos (pais, avós tios) já tiveram qualquer doença que apresente histórico de hereditariedade (diabete, doença cardiovascular, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas, etc.).
Avó

Filha

Neta

- Hábitos: com a higiene pessoal e principalmente com a higiene oral, tipo de escova, técnica utilizada, periodicidade da escovação, utilização de acessórios. Devemos saber também sobre os hábitos bucais, hábitos profissionais e outros. Hábitos nocivos como tabaco, álcool e drogas devem ser investigados quanto ao tipo, quantidade, tempo de uso, variações e interrupções.
Em casos de avaliações médicas, o médico deverá ser informado:
- do tipo de tratamento (cirúrgico ou não);
- do tempo total do tratamento e de cada intervenção;
- do tipo de anestésico a ser utilizado (adrenérgico ou não adrenérgico); - grau de ansiedade que o tratamento pode causar ao paciente.
Com estes dados, o médico responsável informará por escrito as condições do paciente e se o mesmo acha – se apto a sofrer a intervenção prevista, e a conduta preventiva que se fizer necessária. O exame clínico é uma investigação minuciosa para fins de diagnóstico. Ele nos oferece uma hipótese de diagnóstico. Em casos de situações que necessitem exames laboratórios complementares, o cirurgião dentista pode lançar mãos dos seguintes exames e seus significados (Sonis;Fazio;Lang,1985):
Hemograma: utilizado na pesquisa de anemias, leucemias, infecções bacterianas, neutropenia cíclica, endocardites bacterianas, infecções parasitárias, etc.
Coagulograma: exame para avaliação de distúrbios de sangramento. Pode indicar presença de trombocitopenia, deficiência de fatores de coagulação, se o paciente faz uso de terapia anticoagulante.
Glicose: relacionado com a bioquímica do sangue. Utilizada principalmente na detecção da diabete mellitus, quando aumentada. É utilizada também na pesquisa da acromegalia, cirrose, hepatite e nas doses elevadas de insulina. Importante salientar que qualquer alteração de resultados laboratoriais, implica no imediato encaminhamento do paciente ao médico, não cabendo ao cirurgião dentista qualquer intervenção que não se restrinja à cavidade bucal, sob pena de estar incorrendo no exercício ilegal da profissão.
E, complementado o exame clínico, passamos para o Exame Periodontal Específico. Nele utilizamos, juntamente com os instrumentos de Exame Clínico Odontológico Geral (pinça clínica, espelho clínico e explorador), as sondas periodontais para medição da profundidade das bolsas e inspeção de furcas com envolvimento periodontal, para termos uma idéia da severidade da doença.


Este exame é conhecido como Exame Físico ou Objetivo, sendo dividido da seguinte maneira:

  • Visual: Gengiva: cor, aspecto, contorno, volume, quantidade, freios e bridas, retrações, sangramento espontâneo ou à sondagem, altura do vestíbulo. Dentes: cáries, contato frouxo, contato prematuro, coroas mal adaptadas, facetas de desgaste, restaurações mal adaptadas, tártaro ou cálculo, placa, má posição dentária e diastema.
  • Sondagem: envolvimento de furca, perda de inserção, profundidade de sulco e bolsa periodontal.
  • Digital: mobilidade dental. A mobilidade, embora sendo um exame subjetivo, tem a importância de detectar a situação de inserção do dente ao osso. È um exame subjetivo, porque varia com a força aplicada por cada examinador. Independentemente do resultado encontrado, deverá ser anotado na ficha clínica, chamando atenção para a anormalidade presente.
A detecção da mobilidade se faz com o dente em repouso, aplicando – se ligeira pressão no sentido vestíbulo lingual ou palatino. De acordo com a amplitude do movimento que o dente fizer marca – se então a mobilidade, que costumeiramente é padronizada nos graus 1, 2 e 3.

O teste de mobilidade deve ser feita com cabos de instrumentos para melhor visualização.

video


Ainda através da palpação, podemos detectar a presença de algum contato prematuro. Isto se faz com os dedos indicador e polegar colocados sobre a face vestibular dos últimos dentes, correndo em direção aos incisivos, enquanto o paciente oclui várias vezes. O dente que estiver em contato excessivo irá mostrar um deslocamento mais acentuado do que os restantes.






O exame clínico periodontal em associação aos exames complementares nos fornece o diagnóstico final. A partir da obtenção do diagnóstico final, teremos um prognóstico da situação do paciente.

Tipos de sonda:
Basicamente a sonda de uso mais freqüente nos consultórios de periodontia, são as sondas milimetradas tipo Willians, que possuem duas pontas rombas arredondadas, calibradas em milímetros (marcações). Estas marcações estão distribuídas em 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, e 10 mm.,e tem a finalidade de facilitar a visualização da profundidade da bolsa, da perda de inserção e de retrações. A ausência das marcações 4 e 6 mm é apenas para não confundir a visão com tantos riscos na sonda.




Nabers:
Utilizada para a sondagem e pesquisa de bifurcações e trifurcações. Deve ser utilizada para a verificação dos componentes horizontais e verticais das furcas.



A sonda do Sistema P.S.R. (Registro Periodontal Simplificado), foi desenvolvida por Ainamo e cols. (1982) a pedido da OMS (Organização Mundial de Saúde) para avaliação da necessidade de tratamento em grupos de população numerosa. Esta sonda pode ser utilizada pelo clínico geral, permitindo um rápido e fácil diagnóstico do estado periodontal do paciente.


Ela apresenta no ápice de sua parte ativa uma esfera de 0,5 mm de diâmetro. Na sua parte ativa encontra – se uma tarja preta que dista 3,5 mm da ponta e que tem um faixa de 2 mm de comprimento.

Conforme a penetração da sonda (com pressão constante de 20g) e a profundidade da tarja em relação à margem gengival estará indicado o tipo de tratamento recomendado àquele paciente. Os princípios do Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal na Comunidade (CPITN) são assim descritos e utilizados:


- A dentição é dividida por segmentos (sextantes), sendo uma região anterior (canino a canino) e duas posteriores (pré – molares a molares) em cada arcada. Para que a necessidade de tratamento seja registrada, é necessário que dois ou mais dentes, que não serão extraídos, estejam presentes no sextante; caso haja um único dente, ele será incluído no sextante ao lado.

- A sondagem é realizada em todas as faces de todos os dentes existentes no sextante, e a medida mais severa encontrada será a medida que representará este grupo de dentes.




Achados, significados e condutas a serem adotadas pelo Sistema P.S:R:


A sondagem:

A profundidade da bolsa periodontal é determinada através da introdução da sonda periodontal entre o epitélio da bolsa periodontal e o dente. Deve ser realizada de forma delicada, inserindo – se o instrumento com leve pressão, procurando atingir o fundo da bolsa investigada. Devem ser tomadas, no mínimo, três medidas por face vestibular e palatino / lingual, devendo a sonda ser inserida sempre o mais paralelamente possível ao longo eixo do dente.


Com isto, evita – se as distorções para mais ou para menos na medida da profundidade. Nos espaços interproximais a tomada de profundidade torna – se dificultosa devido a presença do ponto de contato. Nestes casos, a sonda penetrará obliquamente em relação às faces vestibular e lingual / palatino, evitando o ponto de contato.


Durante sondagem, devemos observar se há presença de cálculo supra e sub gengival que poderão dificultar ou mascarar a correta sondagem. Em casos de cálculo em excesso, sua remoção se faz necessária.

Com cálculo antes da RCR ........Remoção do cálculo para RCR

Em regiões de furcas, as medidas devem ser tomadas no sentido da perda óssea horizontal (Grau I, II e III), e no sentido da perda óssea vertical (perda óssea vertical superficial ou profunda).
Envolvimento de furca Grau I é quando a perda de inserção atinge o início da furca, porém na sondagem, apenas observamos sua presença, sem que ocorra a penetração da sonda. Grau II é quando a sonda consegue penetrar parcialmente dentro da furca, sem transpassa – la. Em furcas de Grau III a sonda penetra de lado a lado da furca no sentido Vestíbulo / Lingual. Em molares inferiores a radiografia mostra lesão radiolúcida entre as raízes. Portanto, poderemos ter dentes com envolvimento de furca Grau II com componente vertical superficial e Grau II com componente vertical profundo. Assim como poderemos também ter dentes com envolvimento de furca Grau III com componente vertical superficial, e Grau III com componente vertical profundo. Em envolvimentos Grau I, não temos componente vertical.

Comentário: na realidade, o Componente Vertical de furca é o fator que irá determinar a manutenção ou não do dente na boca. O componente vertical nem sempre é visível radiograficamente.

Sondagem horizontal ..................................Sondagem do componente vertical

Uma avaliação completa do periodonto implica em observar os seguintes itens:
- avaliar a gengiva e diagnosticar os processos inflamatórios;
- medir a profundidade das bolsas periodontais e avaliar a perda de inserção;
- sondar as bi e tri furcações para determinar o grau de envolvimento das furcas;
- verificar a mobilidade;
- avaliar a posição dental;
- avaliar os excessos e faltas marginais de próteses e restaurações;
- determinar a quantidade e localização de cálculos e placa bacteriana;
- observar o sangramento gengival (Índice Gengival);
- inserções de freios e bridas;
- presença de má oclusão; e
- relações de contatos interproximais.

Inserção alta de freio................................................ Sangramento
Desarmonias oclusais...................................................... Contato interproximal frouxo

Erupção passiva ou Extrusão

Exame Radiológico:
É utilizado como exame complementar, embora imprescindível para a realização de um correto exame clínico e diagnóstico. Neste exame devemos observar:

  • Espaço Periodontal: é o espaço existente entre o osso e o dente.
Anatomicamente é onde se encontra o ligamento periodontal. Se aumentado, pode indicar trauma; quando diminuído ou ausente pode representar atrofia e anquilose.

  • Lâmina Dura: relacionada com a atividade da doença ou estabilização da mesma.
Observa – se a perda de nitidez, perda de continuidade, espessamento, ausência e esfumaçamento na presença de doença. A lâmina dura representa o osso alveolar pp. dito. Sua presença após aproximadamente 90 dias do tratamento periodontal, indica a cura ou estabilização da doença.

  • Perda Óssea: pode ser horizontal ou vertical, de acordo com a velocidade de destruição.

Observa-se que entre os dentes 41 e 42 existe a presença da crista óssea com lâmina dura, o que indica saúde. Entretanto, entre os dentes 41 e 31; e entre o 31 e 32. a crista óssea e a lâmina dura estão esfumaçadas, que pode indicar doença ativa.


No exame radiográfico podemos detectar ou confirmar outras situações para a concretização do diagnóstico. Embora complementar, é imprescindível a sua utilização. O exame clìnico que não é acompanhado das radiografias, está incompleto e é passível de graves erros.

Fraturas de ápices


Fratura longitudinal


Excessos e cáries 


Adaptação (falta, neste caso) protética


Outros exames:

Testes Bacteriológicos: É a partir da nova classificação das doenças periodontais (ver classificação completa no último capítulo) proposta pela American Academy of Periodontology (AAP, 1999), a maneira de diagnosticar a doença periodontal, com base no patógeno (agente causal) envolvido. Dentre os conhecidos, podemos citar a Sonda de DNA, o BANA, o Pathotec e a Microscopia de Campo Escuro. Exame Anátomo - Patológico: biópsia e citologia esfoliativa. Com a somatória do exame clínico + exame radiológico + exames complementares (laboratoriais, anatomopatológico, etc.), teremos o diagnóstico final.

DIAGNÓSTICO:
É a arte de identificar uma doença através dos sinais (objetivo – o que é visto pelo profissional) e sintomas (subjetivo – o que é relatado pelo paciente). É dividido em diagnóstico dente a dente e diagnóstico específico. A avaliação quantitativa e qualitativa do diagnóstico dente a dente, associado ao exame radiográfico, fornece o diagnóstico específico. Diagnóstico Dente a Dente: Obtido individualmente de cada elemento dental, observando – se: - profundidade de sulco - perda de inserção - retração - presença de placa bacteriana - presença de sangramento - mobilidade - envolvimento de furca e - exame radiológico. A somatória destes dados, aplicados aos dentes, poderá indicar que estamos frente à:
- Gengivite;
- Periodontite Leve;
- Periodontite Grave e
-Periodontite Complicada
Gengivite.......................... Periodontite Leve..........................Periodontite Grave................... Periodontite Complicada

Gengivite: não ocorreu perda de inserção (migração apical do epitélio juncional), porém a gengiva apresenta alterações de cor e volume, representados pela resposta inflamatória frente à presença de placa bacteriana. Pode apresentar sangramento ou não (espontâneo e à sondagem).


Periodontite Leve: profundidade de sulco e aspecto radiográfico com perda de tecido de suporte que não exceda a 1/3 do comprimento da raiz. A perda óssea é horizontal. Presença de placa visível, cálculo, podendo apresentar sangramento à sondagem ou espontaneamente.



Periodontite Grave: semelhante à periodontite leve, porém a perda óssea atinge proporções maiores que 1/3 e menores que 2/3 do comprimento radicular. O dente pode apresentar mobilidade e o sangramento é espontâneo e ocorre à sondagem.



Periodontite Complicada: a perda de inserção é maior que 2/3 radiculares, o defeito ósseo é angulado. Mobilidade 3, envolvimento de furca graus II e III. Sangramento espontâneo, placa visível, cálculo.



Em situações em que seja diagnosticado periodontite leve, ou periodontite grave, mas que o dente em questão apresente qualquer característica de periodontite complicada, então o diagnóstico dente a dente será de periodontite leve complicada, ou grave complicada. Por exemplo: dente com bolsa de 5 mm (periodontite grave), com defeito ósseo angulado e mobilidade 3 = periodontite grave complicada, pois defeito ósseo angulado e mobilidade 3 são características de periodontite complicada.

Diagnóstico Específico: Este diagnóstico é obtido através dos seguintes dados: perda de inserção (junção amelo cementária / fundo do sulco gengival); idade do paciente – evolução da doença e testes bacteriológicos. Leva – se em conta a situação de maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente. Com isto o diagnóstico específico poderá ser de:


  • GENGIVITE: quando algum ou todos os dentes da boca apresentam características clínicas de gengivite.
  • PERIODONTITE CRÔNICA: ocorre em pacientes na idade adulta (acima dos 40 anos), podendo ser localizada quando apenas 30% ou menos dos sítios estão envolvidos, ou generalizada, quando mais de 30% dos sítios estão envolvidos. De acordo com o grau de perda de inserção, angulação do defeito ósseo, poderá ainda ser: leve, moderada e severa. 
Leve, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite leve;
Moderada, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite grave; e
Severa, quando a maior gravidade encontrada no diagnóstico dente a dente for periodontite complicada. Ainda no diagnóstico específico poderemos ter:
  • PERIODONTITE AGRESSIVA: ocorre em pacientes com idade inferior a 40 anos, e pode ser localizada ,quando acomete até 30% dos sítios bucais, ou generalizada, quando acomete mais de 30% dos sítios.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA GENGIVITE:
Gengivite significa a presença de processo inflamatório confinado à região do periodonto de proteção ou seja, da gengiva. Macroscopicamente os tecidos gengivais inflamados apresentam coloração vermelha intensa brilhante, sangramento expontâneo ou à sondagem, edema, diminuição do tônus devido a perda de inserção conjuntiva e das fibras colágenas, especialmente das dentogengivais, e aumento do volume devido a hiperemia e aumento dos capilares como reação frente ao agente agressor.
Quanto a distribuição, pode ser: localizada em um único dente ou a um grupo de dentes; generalizada;marginal, papilar e localizada na gengiva inserida.
Epidemiologicamente podemos inferir que a doença independe de sexo e raça, apresenta maior prevalência em crianças e jovens e é diretamente ligada às condições de subdesenvolvimento da população (predomínio em população de baixa renda devido a hábitos culturais, nutricionais e condições econômicas).



Casos de Gengivite

Normalmente, como já falado, o aspecto clínico da gengiva é de cor avermelhada devido ao edema, processo inflamatório e presença do patógeno. Porém, quando a irritação é de baixa intensidade e longa duração (comum em ortodontia), o aspecto da gengivite pode ser fibrótico. Na foto abaixo, um exemplo de hiperplasia gengival (gengivite) com aspecto fibrótico e crescimento intenso ao ponto de encravar o aparelho em seu interior.



CASO CLÍNICO:



 Associação ortodontia e higienização pobre.

Aspecto histológico de gengivite com aspecto característico de inflamação

Histológico de gengivite de longa duração e agente agressor pouco virulento (aspecto fibrótico)


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS PERIODONTITES:

Periodontite Crônica ou de Adulto:
Os pacientes (+ de 40 anos) normalmente apresentam a gravidade da doença compatível com a quantidade de placa existente (placa supra e sub gengival), indicando grande quantidade de agentes patógenos.
Podem apresentar sangramento provocado ou espontâneo (dependendo da gravidade), mobilidade, halitose, diastemas patológicos, normalmente generalizada, bolsas de várias profundidades, exsudato, migração patológica, colapso de oclusão, retrações, exposição e envolvimento de furcas, de progressão lenta.
Radiograficamente apresenta defeitos ósseos retos e angulados, esfumaçamento e perda de nitidez da lâmina dura.

Casos de Periodontite Crônica ou de Adulto


Periodontite Agressiva:
A classificação das doenças periodontais atualmente aceita, foi proposta pela American Academy of Periodontology em 1999. Os recursos utilizados no exterior são os testes de detecção bacteriológica (DNA, BANA, PATHOTEC, PCR, etc.), que determinam a presença de bactérias envolvidas com as respectivas doenças.
Por exemplo: A.a. (Aggregatibacter actinomycetemcomitans), principal patógeno presente nas periodontites agressivas localizadas – antigamente denominadas periodontite juvenil localizada. A P.g. (Porphyromonas gingivalis), é o principal patógeno encontrado nas periodontites agressivas generalizadas – denominadas na classificação antiga como periodontites de progressão rápida.
Como em nosso país as dificuldades de realização desses exames de diagnóstico são grandes, a solução é a utilização do bom senso.
Em casos onde o paciente é jovem (até aproximadamente 40 anos), e não apresenta grande quantidade de placa e cálculo supra gengival, porém a perda de inserção é intensa, com reabsorções ósseas anguladas, ou seja, apresenta muita doença para pouca idade e causa (placa) evidente, consideramos a doença agressiva.

Comentário: a ausência de placa bacteriana supra gengival visível, não siginifica ausência de patógeno causador da doença.A periodontite agressiva se caracteriza por apresentar patógenos anaeróbios, ou seja, componentes da placa bacteriana sub gengival. Portanto, a doença agressiva apresenta placa sub gengival, e não visível. A característica de ausência de placa supra gengival se dá devido ao antagonismo entre alguns componentes da placa supra gengival com os componentes da placa sub gengival.
As bactérias da placa supragengival produzem H2O2 que mata a bactéria anaeróbia (subgengival), enquanto que as bactérias subgengivais liberam bacteriocina (enzima) que degrada os microorganismos da placa supragengival.

Caso 1:



Aspecto gengival com aspecto saudável, em que pese a intensa perda óssea.


Caso 2:

Periodontite Agressiva. Observar a ausência de placa e cálculo supra - gengival.

Caso 3: Agressiva











MUCOSITE E PERIMPLANTITE:



Os pacientes portadores de implantes, salvo em casos de perdas dentais por acidente, são pacientes que tiveram perdas por processos infecciosos (endodônticos, periodontais, cariosos). Portanto, são pacientes que possuem antecedentes de higiene precária e por isso, estão predispostos a desenvolver focos infecciosos devido a higienização precária.

Em implantodontia, as condutas de prevenção seguem as condutas clínicas tradicionais utilizadas em pacientes dentados.

O processo inflamatório por ser semelhante, merece o mesmo tipo de exame clínico, prognóstico e plano de tratamento.



Deve - se estar atento que a mucosite e a perimplantite pp. ditas são consequentes de resposta tecidual frente a agressão da placa bacteriana.

Próteses e componentes protéticos mal adaptados, próteses com excessos oclusais causando traumas de oclusão, próteses mal dimensionadas, próteses soltas, podem levar à destruição óssea. porém esta perda de tecido, sem a presença da placa bacteriana, não pode ser considerada mucosite nem perimplantite.



Casos de perimplantites


Secreção purulenta no 12 e consequente perda óssea


Mucosite e cálculo embaixo da prótese (removida).



PROGNÓSTICO:



É a expectativa de resultado do tratamento. É baseado nas condições clínicas locais e gerais do paciente, na colaboração do paciente, no grau de gravidade da doença, na idade do paciente, na dificuldade de acesso ao local a ser tratado, e nas técnicas disponíveis para o tratamento. Com isto, tomando como base o diagnóstico dente a dente, podemos afirmar que em casos de gengivite e periodontite leve, o prognóstico é altamente favorável, enquanto que em periodontite complicada o prognóstico é desfavorável.



A Ficha Clínica Periodontal: Basicamente é o documento do paciente. De valor ímpar, do ponto de vista clínico e jurídico. A ficha clínica periodontal por nós utilizada e desenvolvida divide – se em:


1. Identificação do paciente;

2. Anamnese (acompanhada de exames laboratoriais, avaliação médica, medicação pré – tratamento profilática e outras anotações relacionadas);

3. Odontograma (onde são representadas as marcações dos níveis gengivais e periodontais) e Simbologia (apresenta possíveis alterações dentárias que podem ocorrer e que são inseridas no odontograma);

4. Situação periodontal: onde são anotados os valores encontrados de retração gengival e bolsa periodontal, índice de placa, índice de sangramento, envolvimento de furca, grau de mobilidade e diagnóstico dente a dente. Ainda neste segmento encontra – se o Diagnóstico Específico e o Plano de Tratamento.

5. Registro Periodontal Simplificado – Sistema P.S.R., para consulta rápida da situação periodontal. Bastante útil para o clínico geral diagnosticar, tratar ou encaminhar o paciente;

6. Reavaliação Periodontal: onde novas tomadas das profundidades de bolsa e retrações são feitas após a realização dos procedimentos básicos;

7. Índices de Placa e Índice de Sangramento Gengival;

8. Termo de Responsabilidade e Autorização para Inclusão em Publicações Científicas: onde o paciente assina declarando a veracidade das informações prestadas e autoriza a utilização de seu caso em trabalhos científicos.


PLANO DE TRATAMENTO:

É o planejamento do conjunto de procedimentos terapêuticos que utilizaremos para restabelecer a saúde dos tecidos periodontais. O plano de tratamento periodontal tem por objetivos: a diminuição do edema inflamatório, e, conseqüentemente, a diminuição do sangramento; diminuição da profundidade de sulco; aumento do nível de inserção e diminuição da mobilidade dental. Fazem parte do plano de tratamento periodontal, os procedimentos básicos (higiene oral e raspagem e alisamento corono radicular) e outros procedimentos básicos (terapia oclusal, amarrias e contenções, movimentação ortodôntica em dentes que sofreram terapia periodontal, placas oclusais e reavaliação). O plano de tratamento estipula a seqüência do tratamento adequado a cada paciente, determinando o tempo que será necessário em cada passo do tratamento periodontal. Por exemplo, torna – se inviável o início da raspagem e alisamento corono – radicular, se o paciente ainda não executa a higiene oral adequada. Pacientes com comprometimento sistêmico terão plano de tratamento diferenciado dos pacientes que acusaram saúde normal na anamnese. Assim, o plano de tratamento irá determinar as necessidades exigidas individualmente. Para tanto, é necessário que o exame clínico seja completo, o diagnóstico absolutamente correto, e que o prognóstico ocorra da forma desejada e esperada de acordo com o plano de tratamento instituído.


HIGIENE ORAL:

Baseia – se no controle mecânico e químico da placa bacteriana, cujo objetivo é a remoção da placa dental e a prevenção de sua recorrência. As informações que o paciente recebe, devem seguir uma seqüência lógica, assim resumidas:

Fase 1: demonstração ao paciente dos sinais da doença (acompanhamento do exame bucal com espelho de aumento e análise do exame radiológico conjuntamente);

Fase 2: descrever o porque da presença da doença e a localização dela (importante enfatizar a presença da placa nos dentes e identificar a mesma como causa da doença);

Fase 3: fornecer informações detalhadas do estado de saúde e salientar a importância da participação ativa do paciente, assim como a sua responsabilidade pelo sucesso do tratamento.

Sob a ótica de promoção de saúde, esta fase abrange o “auto – cuidado”, que representa o conjunto de ações e decisões tomadas pelo paciente, com a finalidade de prevenir, diagnosticar e tratar qualquer desvio de sua própria saúde. Estima – se que 75 a 85% dos cuidados de manutenção da saúde bucal possam ser realizados pelo próprio paciente.


Controle Mecânico:


ESCOVAS

A American Dental Association (ADA) preconiza escovas dentárias com capacidade efetiva de remoção de placa bacteriana, com as seguintes medidas:

- comprimento da cabeça: entre 25,4 e 31,8 mm;

- largura: entre 7,9 e 9,5 mm;

- duas a quatro fileiras de cerdas;

- cinco a doze tufos por fileira;

- cerdas de nylon com diâmetro de 0,1 mm (infantil); 0,2 mm (macia); 0,3 mm (média) e 0,4 mm (dura);

- cabos retos ou angulados. A efetividade da remoção da placa não está associada à dureza das cerdas, portanto, é recomendado que a escova seja sempre macia, de cabeça pequena para acesso aos dentes posteriores, com cerdas da mesma altura e pontas arredondadas.


Escovas preconizadas por Bass:

Bass, ao apresentar sua técnica de escovação, preconizou escovas dentárias que pudessem se adequar à sua técnica, ou seja, oblíqua. Para tanto, definiu que as escovas utilizadas por adultos tivessem cabo reto; cerdas de nylon com 0,2 mm de diâmetro e 10,3 mm de comprimento; pontas arredondas distribuídas em três fileiras de tufos regularmente espaçados, contendo de 80 a 86 cerdas por tufo. As escovas infantis deveriam ser de menor tamanho, com cerdas mais finas (0,1 mm) e menores (0.7mm).



Escovas com novos conceitos de cabeça e posicionamento de cerda:



Novas escovas são encontradas no mercado a cada dia, preconizando os mais diferentes tipos de cabeça e cerdas. Não existem comprovações científicas que garantam a maior eficiência destas escovas sobre as convencionais. Estas novas escovas impossibilitam ou dificultam a execução de determinadas técnicas como a de Bass, por exemplo. Ainda mais recentemente, surgiram escovas com estimuladores gengivais e limpadores de língua.






Escovas Infantis:


As escovas infantis são também encontradas nas mais diversas variedades, procurando, através de cores e desenhos no cabo, serem atraentes às crianças. Lembram as escovas de adulto em forma de miniatura, no tamanho da cabeça, cabo e na altura e espessura das cerdas.






Escovas Elétricas e Sônicas:

Atualmente encontramos no mercado escovas elétricas e sônicas, que apresentam excelente acabamento nas pontas das cerdas e realizam satisfatoriamente a remoção da placa bacteriana. São escovas normalmente indicadas para pacientes com deficiências motoras, ou que apresentam dificuldade de realizar a movimentação exigida pela técnica que lhe foi indicada.







video

Comentário: a utilização de escovas elétricas e sônicas na higiene oral tem mostrado um evidente crescimento. Estas escovas não são comprovadamente superiores às escovas manuais na função de remover a placa bacteriana, porém são de grande valia em pacientes com limitações motoras. Estas escovas apresentam excelente acabamento das pontas das cerdas.

Escovas Especiais:
São artefatos curiosos que variam com a criatividade de seus criadores, e que chamam a atenção por seu apelo visual, por seu formato e forma de ação. Algumas apresentam idéias interessantes, porém sua aplicabilidade e eficácia são questionáveis.

Escova Tudo de Uma Vez


Técnicas de Escovação:



A técnica de escovação recomendada varia de acordo com as características clínicas da gengiva de cada paciente. Basicamente, as técnicas estão relacionadas com a posição das cerdas da escova.
Com isto, temos a horizontal (Phones ou Fones); a vertical (Stillman) e a oblíqua (Bass).

Pacientes que apresentam faixa reduzida de gengiva inserida, apresentando apenas gengiva queratinizada, são pacientes onde a técnica vertical está indicada. É realizada através de rotação da escova no sentido apical / coronário. É a técnica conhecida como a técnica da “vassoura”, pelo tipo de movimento realizado.




video

Técnica de Stillman




video
Técnica de Bass






video



Técnica de Phones



Grande quantidade de gengiva inserida, a princípio é objeto da escovação oblíqua, que visa à remoção da placa do sulco gengival.


Estudos comprovaram a eficiência desta técnica em remover a placa bacteriana até aproximadamente 3 mm de profundidade em bolsas.


Já a técnica horizontal é recomendada para crianças.É realizada com movimentos circulares, sendo conhecida como a técnica da “bolinha”.


Todas as técnicas de escovação visam à remoção da placa bacteriana, lembrando que a doença periodontal costuma iniciar - se na região do sulco gengival e do col (localizado abaixo das superfícies de contato).



Seqüência de Escovação:


Para que se mantenha a uniformidade e nenhuma superfície dentária seja esquecida, deve – se dividir a boca em arco superior e inferior, iniciar pela distal do último dente do arco, passar por toda vestibular até atingir a distal do lado oposto, e retornar por lingual ou palatino até a face distal por onde a escovação foi iniciada. Num primeiro tempo, não utilizar dentifrícios para que se observe e mantenha o posicionamento correto das cerdas.



Limpeza Interdental:

É realizada através dos coadjuvantes das escovas dentais. Assumem a mesma importância da escovação, se não mais, pela importância da remoção da placa bacteriana nos espaços interdentais. Os utensílios utilizados na limpeza interdental são o fio e a fita dental, palitos interdentais, escovas interproximais, escovas uni ou bi tufo, passadores de fio dental, agentes reveladores de placa, estimuladores gengivais e irrigadores.



Fio e Fita Dental:

Acessórios imprescindíveis no controle da placa bacteriana interproximal. Indicados quando a papila preenche totalmente o espaço interdental.






Não existe diferença quanto ao fio e fita dental, no que se refere à efetividade de remoção da placa bacteriana, uma vez que ambos executam a função se utilizados corretamente.



Uma geração mais atual de fios dentais são os chamados "floss". São fios que apresentam uma parte encerada para inserção sobre próteses e uma parte que lembra uma esponja (o floss pp. dito), que se esticada, transforma - se num fio. Este fio tem alto poder de ação.






Forma de Utilização:



Inicialmente, toma – se aproximadamente 30 a 40 cm de fio dental, enrolando – o nos dedos médios da mão que servirão como carretel, sendo que conforme o uso, desenrola – se o fio de um dedo e enrola – se no outro da mão oposta .



Os dedos indicadores e polegares servirão como apoio do fio que será inserido entre os dentes. Este fio que fica entre estes dedos deve ser pequeno, de 2 a 3 cm de comprimento. Deve –se ultrapassar cuidadosamente o ponto de contato, inserindo o fio dental sub gengivalmente, ou seja, no sulco gengival.



A partir daí, comprime – se o fio contra a superfície dental, do mesmo lado da papila onde acha – se colocado o fio, deslocando – o em direção incisal. Repete – se a operação, com um pedaço limpo de fio na outra face proximal dos dentes em questão, repetindo o movimento em todos os espaços interproximais e nas distais dos últimos dentes.











Passadores de Fio Dental:



São apetrechos auxiliares de inserção do fio dental em áreas de difícil acesso como pônticos e dentes posteriores, ou utilizados com pacientes com problemas de coordenação motora. São encontrados prontos ou podem ser “fabricados” pelo cirurgião dentista.









Existem passadores de fio dental em forma de “forquilha de estilingue”, de muita serventia para o acesso dos dentes posteriores.













Palitos:



Ao contrário do que muitos imaginam, o palito é outro meio de remoção de placa bacteriana que, se usado da maneira correta, não provoca lesões aos tecidos periodontais. Sua indicação é para os casos onde a papila interdental ocupa parcialmente o espaço interproximal.


O palito ideal é o tipo português (triangular), em forma de cunha interdental, feito em madeira balsa, macia e maleável. É inserido no espaço interdental com sua base mais larga voltada para o ápice da papila, preenchendo com isto, o espaço totalmente.









Escovas Interproximais:



Utilizadas em espaços interproximais, onde as papilas inexistem ou ocupam parcialmente o espaço interdental. Remove a placa das raízes que apresentam em sua superfície proximal concavidades, características dos pré molares. Podem ser de forma cônica ou cilíndrica.



O paciente que necessita utilizar esta escova deve ser bem instruído, para evitar machucar – se com a estrutura metálica, e evitar lesão de tecidos duros (raízes dentárias) por abrasão em espaços muito reduzidos.












video



Escovas Uni tufo ou Bi tufo: Auxiliares de escovação em áreas de difícil acesso. Utilizadas em locais com inserção alta de freios e bridas, próteses fixas, aparelhos ortodônticos, etc.








Estimuladores Gengivais:



De eficiência não comprovada no contexto de higienização oral, é utilizada para massagear os tecidos gengivais, estimulando a irrigação sanguínea e a queratinização gengival, que em nada promovem a prevenção da doença periodontal, uma vez que, se a presença de gengiva inserida e queratinizada viessem a impedir ou dificultar a instalação da doença periodontal, a mesma não seria observada em região do palato duro. Algumas escovas atualmente apresentam estes estimuladores gengivais junto com as cerdas. Em escovas de tempos passados, os estimuladores eram fixados no final do cabo.











Limpadores de Lingua:



Adjuntos da higiene bucal, removem a placa que se localiza entre as papilas gustativas. Podem ser de metal, plástico, descartável ou reutilizável. Escovas dentais modernas trazem no dorso da cabeça o limpador de lingua.





Agentes Reveladores (reveladores de placa): São corantes à base de fucsina alcoólica, eritrosina, azul de metileno, verde de malaquita entre outros, que mancham a placa bacteriana presente na superfície dental através de impregnação, orientando o paciente quanto a localização da placa bacteriana.


Estas substâncias encontram ressalvas quanto ao seu uso, por corar restaurações à base de resina. Num grau maior de sofisticação, existe um corante chamado fluorescina, substância fosforescente que só se mostra com uma luz apropriada, porém de custo elevado.




Agentes Irrigadores: Atualmente em quase total desuso, o water pik, foi idealizado para a remoção da placa bacteriana, o que não ocorre. Atualmente é empregado para irrigação de digluconato de clorexidina em sulcos profundos e bolsas. É também utilizado em ortodontia para remoção de resíduos alimentares que ficam retidos nos brackets.






Dentifrícios:



Podem ser considerados como auxiliares da remoção da placa bacteriana, através da ação direta dos abrasivos (dióxido de silício, sílica, dióxido de titânio, etc.) sobre a placa; da ação do flúor, que por possuir carga elétrica negativa, compete com as bactérias, também com carga elétrica negativa, pela superfície dentária e pelos radicais de cálcio e hidrogênio livres, presentes e importantes no processo de formação da placa bacteriana. Várias substâncias bactericidas estão incorporadas nas fórmulas dos dentifrícios, prometendo o combate à placa bacteriana.








Controle Químico da Placa:



Embora os métodos químicos sejam eficazes no tratamento de uma infecção clássica, estes métodos de tratamento têm um valor limitado em infecções oportunistas. O emprego de agentes anti microbianos em uma infecção oportunista, pode resultar em supressão limitada e transitória da microbiota. O ressurgimento da microbiota residual no ambiente inalterado do nicho ecológico, é inevitável.



Portanto, o tratamento de uma infecção oportunista deve visar a alteração do ambiente e a modificação do sulco / bolsa em um habitat desfavorável aos patógenos periodontais. Ao se observar a placa bacteriana como biofilme, sabemos que os agentes antimicrobianos apresentam ação apenas sobre a camada mais superficial, líquida / gel, onde os microorganismos acham – se menos fixados. Os agentes antimicrobianos devem apresentar os seguintes requisitos no combate à placa bacteriana:



Especificidade: a droga deve possuir ação direcionada ao microorganismo em questão. Antibióticos podem ser úteis nas formas agressivas de periodontia, mas somente após o diagnóstico microbiológico correto, através de antibiogramas.



Eficácia: deve ter efeito microbiocida ou microbiostático sobres as bactérias implicadas na etiologia da doença a ser tratada.



Substantividade: é uma medida do tempo de contato que une a substância com o substrato de um determinado meio. No tratamento das infecções causadas pela placa bacteriana, a substantividade do agente anti microbiano é muito importante, já que os agentes químicos necessitam de certo tempo de contato para matar ou inibir os microorganismos.



Segurança: a substância antimicrobiana deve ser testada em animais antes de seu emprego na clínica. Efeitos colaterais devem ser investigados cuidadosamente em estudos nos seres humanos.



Estabilidade: devem ser estáveis à temperatura ambiente e corpórea por um determinado tempo. A maioria dos anti – sépticos usados para prevenir a formação de placa são estáveis.



Agentes Desinfetantes e Antibacterianos:


O uso de desinfetantes para controlar a placa remonta o século XIX. Entretanto, pelo fato dos antibióticos da época serem tóxicos e apresentar diversos efeitos colaterais, o controle químico da placa ficou esquecido por muitos anos.

Os agentes químicos são classificados por sua substantividade.

Certos antibióticos, compostos quartenários da amônia, compostos fenólicos, agentes oxidantes, fluoretos e alcalóides vegetais, por apresentarem baixa substantividade, são tratados como antimicrobianos de primeira geração. Os bisbiguanídeos estão no grupo dos antimicrobianos de segunda geração, que se caracterizam por apresentar substantividade alta. Estudos de substâncias que interferem com a aderência bacteriana às superfícies dentárias acham – se em andamento e considerados como antimicrobianos de terceira geração. Por estes produtos acharem – se em pesquisa, não sendo ainda utilizados.


1ª. Geração (baixa substantividade): - Compostos quartenários de amônia: redução de 8% da placa bacteriana; - Compostos fenólicos: redução em 25% da placa bacteriana; - Alcalóides vegetais: redução em 30% da placa bacteriana; - Agentes oxidantes: redução em 28% da placa bacteriana.

2ª. Geração (alta substantividade): - Digluconato de Clorexidina a 0,12% ou 0,2%: embora a concentração de digluconato de clorexidina tenha sido testada inicialmente a 0,2%, hoje em dia sabe – se que dois bochechos diários com 15 ml de solução na concentração de 0,12% fornecem os mesmos resultados daqueles obtidos inicialmente a 0,2%. Porém, em concentrações inferiores a 0,12%, os resultados obtidos serão mais pobres, com efeitos clínicos menos potentes. A utilização de concentrações diferentes varia entre escolas. A escola americana utiliza a concentração a 0,12%, enquanto que a européia, a 0,2%. Independentemente das concentrações, a clorexidina reduz em média, 75% a placa bacteriana, quando utilizada em dois bochechos diários. A clorexidina se adsorve às superfícies dos tecidos bucais, inclusive dentes, e é então liberada em forma ativa. Os mecanismos cinéticos da adsorção da clorexidina por meio de bochechos, e sua liberação lenta pela saliva foram testados e quantificados com clorexidina marcada radioativamente. Aproximadamente 30% de 10 ml de uma solução de clorexidina a 0,2% irão se aderir às superfícies bucais. Moléculas de clorexidina aderidas às proteínas salivares serão liberadas sob forma ativa no período de 8 a 12 horas. Concentrações reduzidas poderão ser encontradas até 24 horas após o bochecho. A clorexidina é ativa contra microorganismos Gram positivos, Gram negativos e leveduras. Devido a sua natureza catiônica, a clorexidina tem grande afinidade pela parede celular dos microorganismos, alterando suas estruturas. O equilíbrio osmótico é perdido e, em conseqüência, a membrana citoplasmática destruída; formam – se vesículas e o citoplasma precipita – se, impedindo com isto, a regeneração da parede celular, impedindo a bactéria de se regenerar.


Clorexidina

Efeitos Colaterais: O efeito colateral mais comum da clorexidina é a formação de pigmentação extrínseca amarela – acastanhada dos dentes e língua, dependendo do tempo e concentração da droga utilizada, havendo variações de indivíduo para indivíduo. Perda do paladar, sensação de queimação, descamação de mucosa e ulcerações podem ser observadas em alguns indivíduos que fazem uso da droga por períodos muito longos.







Metabolismo e Toxicologia: A clorexidina é eliminada principalmente pelas fezes e não apresenta alta adsorção pela mucosa gastro – intestinal, tornando – se um produto de baixa toxicidade. Não foram encontrados indícios de formação de substâncias cancerígenas derivadas da metabolização do produto.



Formas de Uso: A clorexidina pode ser usada em forma de bochechos (duas vezes por dia, por 30 – 35 segundos, 10 ml a 0,2%), irrigadores (com o auxílio do water – peak, a 0,02%, 1 vez ao dia), géis aplicados em casa pelo paciente com moldeiras (a 1%, cinco minutos) ou através de dispositivos intra sulculares de liberação lenta (seis dias). A forma mais utilizada é a de bochechos.



Comentário: a utilização de substâncias antimicrobianas, incluindo os antibióticos, deve ter o uso restrito e corretamente indicado nas situações que se fizerem realmente necessárias, como pacientes que por um determinado período acham – se incapacitados, pacientes com problemas de coordenação motora, determinadas doenças oportunistas e / ou agudas e comprometimento de ordem sistêmica.



Nenhuma substância antimicrobiana deve ter seu uso excessivamente prolongado, quer pela eficácia duvidosa, quer pelo risco de reações adversas ou alérgicas, ou pela possibilidade de que os microorganismos tornem – se resistentes à substância usada. Enquanto não houver a remoção da placa e cálculo através da raspagem e alisamento corono – radicular, o efeito da droga será restrito ao seu tempo de uso. Ao se parar a medicação, haverá a re - colonização das superfícies bucais.



RASPAGEM E O ALISAMENTO CORONO – RADICULAR:

É o procedimento periodontal que tem como objetivos:



- Eliminar a placa bacteriana e o cálculo dental;



- Eliminar o cemento radicular contaminado;



- Tornar as superfícies radiculares duras, lisas e polidas;



- Tornar as superfícies radiculares biologicamente aceitas pelas estruturas periodontais circundantes;



- Diminuir o sangramento;



- Diminuir a mobilidade, e



- Reduzir a profundidade da bolsa periodontal.



Para a realização de uma instrumentação eficaz, alguns itens devem ser observados:



- posição do operador;



- posição do operador / paciente;



- posição do paciente;



- escolha correta do instrumental para a área a ser raspada;



- visibilidade;



- iluminação;



- apoio, e



- empunhadura do instrumento.



Posição do Operador:



O profissional deverá estar sentado com a coluna ereta e apoiada no encosto do mocho. O mocho deverá estar a uma altura em que os pés fiquem totalmente apoiados no chão, devendo as pernas estar numa angulação de 90° com o tronco.



Os braços devem ficar encostados, relaxados e pendidos ao longo do eixo do tronco. Os antebraços devem estar em um ângulo de 90° com os braços, e deverão, nesta posição, estar na altura da boca do paciente. As mãos se encontram na altura da arcada a ser raspada.



Nesta postura, a visualização do operador deverá distar aproximadamente 45 cm da arcada dentária do paciente. A visão, sempre que possível, deverá ser preferencialmente direta, ficando a mão auxiliar livre para afastar, enxugar e colaborar no apoio.










Comentário: lembre – se que o paciente ficará apenas por algum tempo em sessão de tratamento. Portanto trabalhe utilizando o pescoço do paciente, pedindo para que o mesmo mova a cabeça para frente, para trás e para os lados, descobrindo a posição que melhor irá se adequar ao procedimento executado no momento. Já, sua coluna estará em atividade durante todo o dia. Poupe - a.



Posição Operador / Paciente: O operador tem uma “área de atuação” que compreende a região ao redor da cabeça do paciente, lembrando um relógio. A área de atuação será na localização dos ponteiros das seguintes horas: 07h30min; 9 – 10 e 11-12 horas.






Posição do Paciente:

O paciente deverá estar sentado a uma altura em que sua boca coincida com as mãos do operador, que deverá estar apropriadamente sentado.

Para a raspagem dos dentes da arcada superior, o plano oclusal deverá estar oblíquo ou perpendicular ao solo.

Para atuar nos dentes inferiores, o paciente deverá estar posicionado de maneira que o plano oclusal de sua arcada inferior esteja paralelo ao solo, quando de boca aberta.

O profissional deverá sempre solicitar ao paciente que vire a cabeça para o lado que melhor facilitar a visualização e iluminação do campo operatório.


Posição para arcada inferior .........................................................Posição para arcada superior


Escolha do Instrumental, Apoio e Empunhadura:

Cada instrumento periodontal apresenta um desenho que se adapta melhor à área a ser raspada.
Os modelos, formas e curvaturas dos instrumentos deverão permitir os movimentos que resultem numa raspagem eficiente. A angulação da parte ativa do instrumento deve variar entre 70° e 90°.
Angulações que fogem destas medidas determinarão uma raspagem ineficiente. Os movimentos de raspagem ao redor do dente são:
- horizontal;
- vertical;
- oblíquo; e
- translação.


Os movimentos devem ser curtos e contínuos, descrevendo um zigue – zague pela superfície raspada, iniciando – se de forma a colocar o instrumento no fundo da bolsa.
O movimento não deve ser feito por partes, retirando – o da superfície dentária, pois, assim ocorrendo, corremos o risco de não recolocar o instrumento no exato local onde o movimento foi interrompido, podendo ficar aquém ou além da área já raspada.

O movimento deve ser feito através de punho e braço, e não somente de dedos.


Apoio:
Para que a superfície seja efetivamente raspada, além do corte, angulação e movimento, o operador deverá estar com a mão apoiada o mais próximo possível ao dente a ser raspado. O apoio poderá ser feito no próprio dente.

Os dedos mais utilizados para o apoio são o médio e o anular, com o intuito de facilitar a penetração da parte ativa do instrumento no interior da bolsa, e evitar o escape do instrumento, causando danos aos tecidos, sangramento sem necessidade e dor desnecessária no pós – operatório.


A mão auxiliar, além de promover o afastamento de lábios, bochechas e língua, é utilizada para facilitar o apoio da mão operadora em dentes mais posteriores.
Empunhadura:
A empunhadura permite uma pega segura do instrumental pelos dedos polegar, indicador e médio, como normalmente se segura um lápis ou caneta. Basicamente existem três maneiras de empunhadura:
- caneta;
- caneta modificada e
- empunhadura digito palmar ou pica fumo.
A empunhadura de caneta modificada é uma variação da empunhadura de caneta. Quando estamos realizando a raspagem, automaticamente vamos mudando a posição de caneta para caneta modificada, conforme avançamos para os dentes mais posteriores.
A empunhadura digito palmar, também conhecida como pica fumo, por lembrar o hábito de cortar o fumo em corda com canivete, é muito pouco utilizada em dentes posteriores. É uma posição que permite imprimir bastante força, sendo indicada para casos de cálculos muito duros e aderidos. O apoio neste caso, deverá obrigatoriamente ser realizado no próprio dente.

Caneta ......................................................................................Caneta Modificada
Caneta ........................................................................................Caneta modificada
Digito-palmar ou "Pica Fumo"

Seqüência Operacional da Raspagem e Alisamento Corono Radicular:
Divisão da boca em quadrantes: deve – se iniciar a raspagem pelo quadrante em pior situação para que possamos acompanhar a evolução do caso na seqüência do tratamento.
Dependendo da habilidade do operador e da gravidade do caso, podemos dividir a boca em sextantes, ou realizar as sessões incluindo um número menor de dentes. assepsia do operador e do paciente. anestesia: por bloqueio terminal ou infiltrativa com o objetivo de silenciar a área onde vamos intervir.
Não é utilizada anestesia muito próxima de papilas e margem gengival, para evitar necrose e retração de tecidos. utilização da sonda exploradora: para verificar a localização dos depósitos de cálculo e a morfologia dos dentes que serão raspados. raspagem propriamente dita: se possível iniciar a raspagem de posterior para anterior, evitando que o sangue escorra sobre as superfícies dos dentes anteriores, especialmente em raspagem de dentes superiores, onde o paciente encontra – se reclinado.
Para operadores em fase de aprendizado, recomenda – se a realização de raspagem iniciando pelos sextantes labiais. novamente o uso da sonda exploradora para verificar, desta feita, se realmente conseguimos deixar as superfícies radiculares lisas e duras. polimento: que deverá ser feito após a raspagem de todos os quadrantes.

Polimento Corono Radicular:
Tem por objetivo abrandar ranhuras provocadas durante a instrumentação, tornando as superfícies dentárias lisas e polidas. Com isto remove – se fatores de retenção de placa bacteriana. O polimento poderá ser realizado através de pastas com substâncias abrasivas (pedra pomes, branco de espanha, dióxido de silício, sílica, dióxido de titânio), empregadas diretamente sobre as superfícies dentárias através de taças e discos de borracha e escovas de Robson.
Recomendamos que o polimento fosse feito sete dias aproximadamente após a raspagem, para controle do tratamento executado e evitar excesso de sujeira provocada devido a presença do sangramento que ocorre durante a raspagem. Nos espaços interproximais utilizamos as tiras de lixa de polimento, impregnadas com pastas de polimento. As pastas de polimento devem conter flúor.

Instrumentos Manuais para Raspagem e Alisamento Corono Radicular:
O instrumento manual é composto de três partes: A. cabo B. haste ou pescoço C. parte ativa ou lâmina.


Cabo: Apresenta variações no tamanho, forma e textura. Seu diâmetro deverá permitir uma empunhadura com conforto, evitando o stress da musculatura dos dedos e mãos. Cabos muito finos impedem um total domínio sobre o instrumento.
Instrumentos com cabo oco transmitem maiores vibrações que os instrumentos de cabo maciço. Isto garante boa sensibilidade táctil durante a raspagem. Cabos estriados ou com ranhuras favorecem a retenção do instrumento na mão, especialmente na presença de umidade (sangue, saliva). Porém as normas de bio- segurança parecem sinalizar a preferência aos cabos mais lisos, visando menor retenção de resíduos nas ranhuras.

Haste ou pescoço: Sempre mais fina que o cabo, localizada entre este e a parte ativa. De acordo com o local de atuação do instrumento, a haste pode ser reta, mono ou bi-angulada. Estes ângulos estão dispostos em direções diferentes, justamente para facilitar o acesso em áreas posteriores, podendo ser utilizados nos lados esquerdo e direito, tanto em dentes superiores como inferiores. Esta bi-angulação também favorece a ação em profundidade dos instrumentos quando atuando em raízes de dentes posteriores. O comprimento da haste é determinado pela extensão da coroa, profundidade de sulco ou bolsa. Instrumentos de haste curta são empregados nos dentes anteriores, onde não existirem grande profundidade de bolsa ou retrações gengivais.

Resumindo: instrumentos retos ou mono-angulados são destinados aos dentes anteriores; os bi e tri - angulados para posteriores.


Parte ativa ou Lâmina: É a parte do instrumento que realmente promove a raspagem corono – radicular. Seu formato e desenho determinam o tipo de instrumento e seu emprego. Existem instrumentos com somente uma parte ativa, denominados instrumentos de pontas simples. Usualmente, os instrumentos possuem pontas duplas simétricas, em cada extremidade do cabo. Estas partes ativas podem ser fixas ou substituíveis.
O equilíbrio do instrumento ocorre quando os bordos cortantes da lâmina estiverem centralizados sobre o eixo longitudinal do cabo. O corte do instrumental se dá na intersecção da face externa com a face interna, ou seja, o instrumento possui uma borda ou quina cortante, representada por uma fina e delgada linha que estende por toda lâmina indo desde a parte inferior da haste, até a extremidade final do instrumento.


Os instrumentos periodontais são metálicos, podendo ser confeccionados em aço inoxidável ou aço carbono. Instrumentos periodontais destinados à implantodontia são confeccionados em nylon/poliéster, cerâmica, titânio ou ouro.
Os instrumentos confeccionados em aço carbono são quebradiços em virtude da dureza conferida ao metal pelo carbono. Além disto, estes instrumentos quando autoclavados apresentam grande facilidade de oxidação. Apresentam corte de excelente qualidade, sendo difíceis de serem afiados.
Os instrumentos de aço inox apresentam maior flexibilidade; portanto, resistência, sendo então aconselhados àqueles que ainda não desenvolveram grande destreza manual. Instrumentos periodontais importados são confeccionados em aço cirúrgico, material que permite obter um instrumento com boa qualidade de fio e menos friável que o aço carbono.
Os instrumentos aqui apresentados preenchem o requisito mínimo necessário para a realização da raspagem e aplainamento corono radicular, evitando desta forma o gasto com instrumentais pouco utilizados ou que possuem função limitada.

Foices:
Apresentam uma lâmina curta e reta, que tem uma secção transversal triangular e dois bordos cortantes. Atuam em 90° com a superfície dental. Sua ação é restrita aos espaços interproximais e na remoção de cálculo supra gengival. Realizar raspagem e aplainamento radicular com as foices é virtualmente impossível. Por apresentar ângulo de corte reto, sua lâmina não se adapta às concavidades das raízes, resultando em sulcos na superfície radicular.


Existem três tipos de foices:
- foices retas: também conhecidas como pontas Morse ou unha de gato de Goldman n°. 0 / 00. Atuam nas faces vestibulares dos dentes anteriores, ou seja, de mesial de canino a mesial de canino, tanto superiores como inferiores.
- foices mono-anguladas n°. 0 / 10: mesma indicação da foice reta, sendo que a angulação existente na haste serve para livrar a borda incisal dos dentes anteriores quando se for atuar por palatino ou lingual. Esta foice é a modificação por nós feita no instrumento no. 1 / 10, removendo a parte ativa em forma de cinzel e colocando a foice reta ou unha de gato em seu lugar.
- foices bi-anguladas n°.11 / 12: utilizada em distal de canino até a distal do último dente presente no arco.


Comentário: Por apresentar as faces laterais retas, as curetas não se adaptam bem aos contornos curvos dos dentes e sua utilização costuma deixar superfícies anguladas nas faces dentárias. Por isto é aconselhável a complementação da raspagem com curetas.
Enxadas n°. 7 / 9: Apresentam apenas um bordo cortante. A lâmina forma um ângulo de 100° com a haste, e o bordo cortante apresenta um bisel num ângulo de 45°. São usadas na raspagem supra gengival das faces vestibulares, palatinas e linguais de todos os dentes, podendo ser úteis no alisamento radicular durante a cirurgia periodontal. São raspadores reservados para a remoção de grandes massas de cálculo. Devido ao tamanho da lâmina, seu emprego nos espaços interproximais é extremamente difícil, se não impossível.


Curetas:
São instrumentos usados na raspagem supra gengival, sub gengival, e no alisamento radicular. A parte ativa do instrumento é uma lâmina em forma de colher, com os bordos cortantes curvos, que se unem numa ponta arredondada. O comprimento e a angulação da haste, bem como as dimensões da lâmina e angulação variam de acordo com a necessidade de utilização do instrumento.


Basicamente existem 2 variações de curetas:
- Universais;
- Gracey

Cureta Universal: A cureta universal pode ser identificada especificamente por quatro características:
1- a sua utilização universal, ou seja, em qualquer região das arcadas dentárias;
2- sua angulação de 90°;
3- ambos os ângulos de corte podem ser utilizados, e
4- a lâmina é curva em um único plano.


Curetas Gracey:
Representam uma coleção bastante diversificada desenhada por Dr. Clayton H. Gracey, no final da década de 1930, com quatro características que as identificam:

1- são específicas para determinadas áreas;
2- a lâmina apresenta ângulo de 60 – 70° com a parte lateral da haste;
3- somente um ângulo de corte em cada lâmina é utilizado;
4- a lamina é curva em dois planos.

No jogo original existem sete instrumentos de pontas duplas, com numeração que vai de 1 / 2 até 13 / 14 e a seguinte indicação:
1 / 2 e 3 / 4: dentes anteriores
5 / 6: dentes anteriores e pré-molares
7 / 8 e 9 / 10: dentes posteriores – faces vestibular e lingual
11 / 12: dentes posteriores – faces mesiais
13 / 14: dentes posteriores – faces distais.
Apesar das indicações descritas pelo idealizador destes instrumentos, é possível utilizar qualquer uma destas curetas em outras áreas, se os princípios para a utilização forem adequados.

Jogo de Curetas Gracey

Portanto, visando baratear a aquisição de instrumentais, utilizamos apenas as curetas Gracey nos. 5 / 6; 11 / 12 e 13 / 14, sem prejuízo algum ao tratamento periodontal.



  • Cureta Gracey 5 / 6: apresenta haste com um único ângulo e é usada na raspagem supra e sub gengival e no aplainamento radicular de todas as faces dos dentes anteriores, tanto superiores como inferiores. Atuam na superfície radicular num ângulo de 70° com a superfície radicular.

  • Cureta Gracey 11 / 12: apresenta a parte ativa idêntica a todas as demais curetas do jogo Gracey. É biangulada e utilizada para acesso às faces mesiais dos dentes posteriores.



  • Cureta Gracey 13 / 14: com angulação mais acentuada no pescoço,parte ativa idêntica aos outros instrumentos do jogo, é utilizada para raspagem das faces distais dos dentes posteriores.



Comentário: para identificar com clareza o lado de corte, dispomos de duas formas:
1. O lado de corte é plano, liso e não polido. O lado sem corte é abaulado, arredondado e com acabamento (polido);
2. ao olharmos a face ativa de frente, com a ponta voltada para frente, o lado de corte é o mais baixo.

Curetas McCall: Apresentam fio de corte em ambas as faces da lâmina. Para completar o jogo de instrumental por nós utilizado, indicamos as de número 13 / 14 e 17 / 18.

McCall 13 / 14: pelo seu desenho é uma cureta que pode ser utilizada em qualquer superfície dental, sendo de bastante valia nos espaços interproximais.
McCall 17 / 18: cureta que apresenta uma longa lâmina com corte bilateral, de grande utilização nas faces vestibulares e linguais / palatinas dos dentes posteriores, especialmente molares. Assim como a McCall 13 / 14, atua com um ângulo de corte que varia entre 70 a 90° com a superfície dentária.


Outras Curetas:
Dentre a grande variedade de instrumental disponível no mercado, citaremos dois jogos que podem ser úteis no dia a dia do consultório.
Curetas P.L. (Pádua Lima) n° 1, 2 e 3: são instrumentos grandes e robustos com grande poder e raspagem e torque, com utilidade no tratamento de furcas.


Curetas Mini - Five: jogo de cinco curetas com parte ativa reduzida, que facilita a penetração em espaços pequenos. devemos lembrar que curetas normais, com o desgaste da afiação acabam por se tornar idênticas às mini - five.

Afiação:
É impossível realizar a raspagem e aplainamento corono radicular sem que o raspador periodontal esteja devidamente afiado. Um instrumento sem corte, leva o operador a:
perder a sensibilidade táctil;
um desgaste físico aumentado, devido a maior força a ser empregada; brunir ou alisar o cálculo;
não remover o cemento contaminado;
correr o risco de escape do instrumento, podendo causar lesões em si próprio como no paciente.
Quando afiado o instrumento apresenta uma borda ou quina cortante representada por um angulo vivo (agudo). Conforme o instrumento é utilizado, este ângulo sofre desgaste e torna – se arredondado. A afiação pode ser avaliada de forma táctil e visualmente, da seguinte maneira:
1. quando um instrumento sem corte é colocado sob uma luz, a superfície arredondada do ângulo de corte reflete a luz para o observador. O ângulo de corte mostra – se como uma linha branca estendendo – se em toda a extremidade ativa. Um instrumento afiado não refletirá luz.
2. Outra forma de se detectar o poder de corte do instrumento é posiciona – lo sobre a unha do dedo ou tubete de anestésico. O instrumento não afiado escorregará facilmente sobre a unha e o tubete, enquanto que o afiado se prenderá e poderá até remover lascas de ambos.



O objetivo da afiação é transformar um ângulo de corte arredondado e cego em um ângulo agudo e afiado. Para as curetas e foices isto é geralmente obtido pelo desgaste da face lateral do instrumento.
Durante a afiação, é importante que a forma original da lâmina do instrumento seja mantida, especialmente o ângulo entre a face interna e a face lateral ou externa. Se a forma da lâmina ou ângulo for alterada, o instrumento não atuará como preconizado, tendo sua eficiência limitada.

Pedras de Afiação: São encontradas em diversas formas e tamanhos. Podem ser naturais ou sintéticas. Dentre elas temos as de Carborúndum (sintética), que apresenta granulação grossa, as pedras de Arkansas (naturais) duras e moles, mas ambas com granulação fina, e as de Índia (sintética) que apresentam granulação fina e média.


Princípios da Afiação:
Selecione uma pedra com forma e abrasividade adequada ao instrumento que pretende afiar;
Utilize uma pedra esterilizada se o instrumento a ser afiado estiver em uso;
Com o conhecimento da forma da lâmina do instrumento, estabeleça um ângulo correto entre a pedra e a superfície do instrumento. Este ângulo é idêntico ao do instrumento raspando a superfície radicular;
Mantenha uma empunhadura firme com a pedra e o instrumento. Isto assegura uma correta angulação no processo de afiação;
Evite pressão excessiva, pois isto poderá acarretar desgaste excessivo do instrumento;
Evite a formação de rebarbas, filamentos pequenos e finos do metal que se projetam a partir do ângulo de corte. As rebarbas são produzidas quando a direção do movimento de afiação se afasta em lugar de se aproximar bordo cortante;
Lubrifique a pedra durante a afiação para evitar a aglutinação da pedra com os resíduos do instrumento, diminuindo também o atrito.
Lubrifique com o óleo indicado ou azeite as pedras Arkansas e Índia e com água as de Carborúndum; Afie tão logo perceba que o instrumento esteja perdendo o corte, pois quanto menos afiado, maior será o desgaste necessário para avivar os ângulos e menor a vida útil do instrumento.

Foice.............................................................................................. Cureta
Ponta de Vídea ou Wídea:
São instrumentos compostos por um cabo e uma ponta ativa feita de um tipo de aço extremamente duro, a ponto de ser utilizado na indústria para cortar outros metais. Estes instrumentos, podem ser utilizados na afiação do instrumento periodontal, com a principal finalidade de remover possíveis rebarbas remanescentes da afiação com pedras, e para dar acabamento no processo de afiação. Devem ser utilizados com parcimônia, pois devido o seu poder de corte, acaba rapidamente com instrumento se empregado de forma exagerada, contínua ou com força em demasia.



Outros Procedimentos Básicos:

Placas Oclusais:
São dispositivos introduzidos por Karolyi, em 1901, com o objetivo de tratar as disfunções provocadas pelo briquismo. Estão indicadas para inibir o ato de briquismo pela eliminação das interferências oclusais; evitar desgaste dental, preservando a dimensão vertical; provocar o relaxamento muscular, procurando normalizar o tônus muscular; restabelecer a dimensão vertical perdida; descruzar mordida anterior; diminuir a mobilidade dental e eliminar a dor e o desconforto associados com as Disfunções Têmporo – Mandibulares (DTM).
A confecção das placas oclusais deve seguir alguns requisitos, tais como:
- eliminar as interferências com um mínimo de abertura (máximo de 2 mm);
- manter a posição estável dos dentes quando se empregam tais dispositivos. Basicamente podem ser divididas de acordo com a cobertura, podendo ser total (recobre todos os dentes) e parcial (apenas dentes anteriores ou apenas dentes posteriores.
Podem ser realizadas com acrílico termo – polimerizável ou com acrílico auto – polimerizável . Sua instalação pode ser em maxila, mandíbula ou ambas as arcadas.
Com as plastificadoras e placas de acetato (rígido ou flexível), a confecção das placas tornou - se muito mais simplificada, podendo ser realizada no próprio consultório, em minutos.
Os dois tipos de placa existentes possuem indicações próprias:
As flexíveis são utilizadas no briquismo cêntrico, enquanto que as rígidas nos briquismos excêntricos ou bordejantes.
As placas rígidas possuem a superfície lisa com o intuito de inibir o ato do briquismo, onde o paciente encontra um ponto de travamento oclusal e aí desencadeia o ato de ranger os dentes. Por ter a superfície lisa, o paciente não encontra ponto de travamento,e os dentes escorregam por sobre a placa.
As placas devem estar apoiadas sobre os dentes até a linha do equador protético das coroas dentais, não devendo tocar ou comprimir as papilas gengivais. A espessura inter - dental deverá ser no máximo de 2 mm, lembrando que para cada milímetro acrescido nos dentes posteriores, implicará no dobro da abertura dos dentes anteriores.
As placas podem ser confeccionadas com ou sem apoio palatino; podem ser superiores ou inferiores; podem ser apoiadas somente nas oclusais, e possuir ou não reforço com fio metálico nestas superfícies.



Moldeira com acetatos rígidos e flexíveis



Plastificadora
Demarcação da altura da placa, que não deve encostar nas gengivas.
Placa em acetato rígido.

Tipos de Briquismo:
O Briquismo Excêntrico apresenta duplo fundo etiológico, isto é, tensão emocional e interferência oclusal. Estas interferências durante as excursões mandibulares, tanto protrusiva como em lateralidade, podem desenvolver o hábito do briquismo.
Ocorre mais comumente à noite, durante o sono, embora seja observado durante o dia em alguns pacientes.
Quando dormimos de costas, durante o 1° sono, ou quando deglutimos, ao serrarmos os dentes, podemos oclui – los numa posição mais retrusiva, ou seja, em relação cêntrica. Se houver alguma interferência entre oclusão cêntrica e relação cêntrica, poderá ser desencadeado o bruxismo.
O Briquismo Cêntrico consiste no apertamento dos dentes, ocorrendo mais durante o dia. Normalmente associado a esforço físico, motivos de dor ou raiva.
Este tipo de hábito é mais estável, mas também poderá ser acompanhado de um ligeiro movimento entre oclusão cêntrica, relação cêntrica e lateralidade.
Os sintomas do briquismo variam de pessoa para pessoa, que podem relatar dores na nuca, dor facial e nas bochechas, dor de cabeça e sensibilidade dental ao ocluir.

Casos de Bruxismo ou Briquismo:






As placas oclusais são também usadas em casos de pericoronarite ou hiperplasias gengivais que interferem na oclusão, trazendo desconforto ao paciente. Nestes casos, confeccionamos um “jig” nos dentes anteriores, com o intuito de manter as arcadas dentárias afastadas. Desta forma, aliviamos o traumatismo nos tecidos moles.




Contenções, Amarrias ou Splint:
Segundo o Glossário de Termos Periodontais da American Academy of Periodontology (AAP, 1986), splint é um dispositivo destinado a estabilizar dentes com mobilidade. Podem ser confeccionadas antes ou após o procedimento periodontal. Em casos de dentes com excesso de mobilidade, a contenção auxilia a raspagem corono – radicular.

Contenção com brackets antes do procedimento de raspagem corono – radicular.

São classificados pelo tempo de permanência: provisórios, temporários, e permanentes.
Podem ser confeccionadas antes ou depois do tratamento periodontal.
Entende – se por amarria ou contenção provisória o dispositivo que tem a finalidade de fixar um dente ou grupo de dentes por um período aproximado de três meses.
Ou seja, tempo para observar se ocorreram melhoras após tratamento, mantendo o periodonto de sustentação em repouso. Podem ser feitas com fio ortodôntico 0,07 ou 0,10 e resina auto polimerizável; fio ortodôntico e resina termopolimerizável, fio de nylon no.100 e resina fotopolimerizável, somente em resina fotopolimerizável, com brackets, etc. É também chamada de contenção de diagnóstico.

Contenção Provisória com fio de nylon e resina fotopolimerizável.
Ataque ácido antes da exodontia do dente 21.
Preparo dos dentes 13,12,11,21,22,23.
Rizectomia e exodontia da raíz de 21.
Sutura e contenção provisória terminada.
Formação da Lâmina dura após RCR e contenção, mais ausência de sinais clínicos, indica desativação da doença.

Contenções temporárias são as contenções que permanecem na boca por um período de tempo indeterminado. Por exemplo, em casos de contenções intra coronárias para fixar um determinado elemento dentário com pouca inserção óssea e que estaria condenado à exodontia se não fosse contido. Podem ser confeccionadas com fio ortodôntico e amálgama ou resina.
Contenção Intra Coronária com amálgama e fio ortodôntico.

As contenções intra coronárias são utilizadas em erupções passivas (dente que extrui devido a falta de antagonista); em pontos de contato abertos e impacção alimentar.
As contenções permanentes são próteses fixas que além de reabilitar, mantém dentes com pouca inserção, mas que contidos e apoiados em dentes com periodonto em melhores condições, podem permanecer na boca e exercer função estética e funcional.
As amarrias, ou contenções, ou splintagens, estão indicadas nos casos de mobilidade progressiva de dentes em conseqüência do aumento gradual da largura do ligamento periodontal, com altura reduzida do osso alveolar; e mobilidade dentária aumentada de um dente com altura óssea reduzida e largura normal do espaço periodontal. Neste caso, utilizaremos splint se a mobilidade dentária incomodar o paciente durante a mastigação.
Os princípios básicos que regem a confecção de uma amarria são:
- ter duas ou três direções (esquema de Armsterdan, 1959);
- localizada no terço médio dos dentes, logo após o ponto de contato;
- não interferir na oclusão e nem na margem gengival;
- ser estética;
- ter baixo custo; e
- de simples execução.
Consideramos a bateria labial como uma direção, caninos como uma segunda direção e pré molares e molares, uma terceira direção. As amarrias seguem todos os princípios de confecção da prótese fixa, no tocante aos apoios pilares.






video

Contenção confeccionada em apenas uma direção (incisivos).Os dentes movimentam-se em bloco, com risco de perda de todos os elementos envolvidos.

Terapia de Ajuste Oclusal:
Terapia de ajuste oclusal é toda medida tomada com a finalidade de normalizar e harmonizar a oclusão de pacientes que, por qualquer motivo apresentou uma força desproporcional ao limite de tolerância do periodonto de sustentação em suportar determinada pressão sobre suas estruturas. Entende – se por trauma oclusal, a lesão ocorrida no aparelho de inserção em conseqüência da força oclusal excessiva. As forças oclusais podem atuar sobre um dente ou grupo de dentes que esteja em contato pré - maturo; em associação com hábitos parafuncionais como apertar os dentes e o bruxismo; em conjunto com a perda ou migração dos dentes posteriores, acompanhada da separação gradual dos dentes anteriores (abertura em leque dos dentes anteriores, por perda de dimensão vertical).

Sinais e Sintomas do Trauma Oclusal:
Aparecem quando a magnitude da carga de oclusão for superior à capacidade do periodonto ao redor do dente de suportar e distribuir adequadamente as resultantes destas forças, sem alterar a posição e a estabilidade do dente envolvido.
O dente pode apresentar mobilidade, dor, extrusão, abscessos, pericementite, perda de nitidez ou esfumaçamento da lâmina dura, aumento do espaço periodontal e reabsorção radicular. As possíveis causas de interferência oclusal que podem predispor um trauma oclusal são: a má posição dentária nos arcos; migração dentária devido a severidade da doença periodontal; extrusão dentária e próteses fixas, restaurações e coroas unitárias com excesso de altura oclusal. Em literatura, a lesão tecidual associada ao trauma de oclusal é dividida em primária e secundária.
A forma primária significa a reação tecidual (dano) que aparece ao redor de um dente com periodonto com altura óssea normal, enquanto que a secundária está relacionada com situações em que as forças oclusais causam lesão em um periodonto de altura reduzida. A forma da lesão que ocorre tanto no trauma primário, como no secundário é idêntica. O que varia nos dois casos, é a magnitude da força.
No trauma primário a força deverá ser de grande amplitude para poder lesar as estruturas periodontais que se acham em altura normal, enquanto que no trauma secundário, as forças oclusais habituais poderão ser lesivas ao periodonto, devido ao fato de que este se encontra com suas estruturas reduzidas, ou seja com pouco suporte.
Aumento do espaço do ligamento periodontal,aumento do periápice são sinais radiográficos do trauma de oclusão.


Mesmo caso após a remoção do trauma. Observar a diminuição do espaço periodontal e o arredondamento do ápice como sequela do trauma.

Formas de Detecção da Interferência Oclusal:
A interferência oclusal pode ser detectada de forma digital, através de cera para oclusão ou papel carbono. A forma digital é feita através dos dedos polegar e indicador que são colocados na face vestibular dos últimos dentes da arcada superior e correm em direção dos dentes anteriores enquanto o paciente oclui com certa pressão batendo os dentes. Quando houver uma interferência, o dente envolvido irá se deslocar de forma mais saliente do que os demais. Este método somente detecta o dente que se acha envolvido no processo, não determinando com exatidão qual local e face que está em trauma. A cera de oclusão mostra o local onde está havendo a interferência através de perfurações da cera disposta sobre o plano oclusal (pode ser colocada na arcada superior ou inferior). O papel carbono, método mais comum de tomada de oclusão, mostra em cor mais intensa e nítida as superfícies envolvidas. O ajuste oclusal deve ser realizado por profissionais especializados no assunto, dado a responsabilidade em se remover estruturas dentárias.

Movimentação Ortodôntica em Dentes com Envolvimento Periodontal:
Em periodontia, os procedimentos ortodônticos não visam obter os resultados que são conseguidos pela especialidade da Ortodontia. Os movimentos ortodônticos em pacientes periodontais visam fornecer conforto, facilidade de higienização e, se possível, melhorar a função e a estética dos pacientes.
Este tratamento foi idealizado para pacientes que tiveram doença periodontal avançada, não sendo executado em crianças e adolescentes, mas sim em indivíduos adultos. Esta forma de tratamento é realizado somente após o tratamento periodontal, ou seja, somente em situações de periodonto reduzido, porém, sadio. A combinação de inflamação, forças ortodônticas e trauma oclusal pode acelerar a destruição dos tecidos periodontais, daí a necessidade de realizarmos um tratamento adequado sem conseqüente deterioração periodontal. Ou seja, a movimentação ortodôntica só é realizada após eliminação total do processo inflamatório.Isto implica em se dar um grande ênfase nas instruções de higiene oral, no planejamento da construção do aparelho ortodôntico e em revisões periódicas durante o tratamento.
Os aparelhos ortodônticos utilizados na terapia periodontal, são aparelhos simples, de fácil confecção, que são utilizados para a movimentação de dentes que sofreram migração devido a doença periodontal, sendo indicados nos casos de:
- sobremordida invasiva ou oclusão penetrante com trauma nos tecidos gengivais;
- em protrusão maxilar extrema; - mordida cruzada anterior; - mau posicionamento dentário; - dentes unitários extruídos;
- extrusão ortodôntica (erupção forçada).
As modificações oclusais obtidas através da terapia ortodôntica devem sempre ser mantidas através de contenções temporárias, caso contrário ocorrerá a possibilidade de nova migração dentária.


Caso 1: Pequeno Movimento Ortodôntico em dentes tratados periodontalmente.Após a movimentação, é necessário contenção para estabilização dos dentes.

Caso 2: Movimentação em dentes altamente comprometidos da arcada superior. O objetivo é melhorar a estética e função em dentes comprometidos. Após a contenção, havendo saúde e estabilidade dos dentes, poderemos pensar em ortodontia definitiva.

Caso 3: Movimentação simples com elásticos e brackets.

REAVALIAÇÃO: O sucesso do tratamento periodontal está diretamente relacionado com a resposta tecidual frente às várias técnicas utilizadas e a cooperação do paciente. A reavaliação do tratamento após os procedimentos básicos é um importante componente do plano de tratamento e não pode ser separada dele. A reavaliação é feita após um determinado tempo, suficiente para permitir a máxima resposta tecidual. O objetivo do tratamento periodontal aplicado consiste em verificar o grau de resolução da inflamação gengival e conseqüente eliminação do sangramento; redução da profundidade do sulco, devido a diminuição do edema inflamatório; redução da mobilidade devido a melhora do nível de inserção; e melhora da higiene oral – cooperação do paciente. No processo de reavaliação podemos encontrar três tipos de pacientes:
Tipo 1. pacientes com padrão adequado de higiene oral, mas apresentam na sondagem algumas áreas onde não conseguimos reduzir a profundidade de sulco e nem a mobilidade dentária. Nestes pacientes poderemos executar novamente a raspagem e aplainamento radicular (em bolsas até 4 mm), ou realizar uma complementação cirúrgica (bolsas com profundidade superior a 5 mm), visando obter acesso às superfícies radiculares nas quais não houve total remoção da placa e cálculo sub gengival. Estes pacientes, caso sejam portadores de doenças sistêmicas ou de distúrbios que possam causar transtornos para a execução cirúrgica, devem ser submeter a exames e consulta por profissional da área médica e que acompanha a doença do paciente.
Tipo 2. pacientes com padrão correto de higiene oral, sem inflamação gengival ou ausência de sangramento à sondagem; profundidade de sulco diminuída acentuadamente; com mobilidade diminuída e com nível de inserção clínica melhorado. Em tais pacientes não há necessidade de complementação cirúrgica, mesmo em áreas em que ainda persistam sulcos profundos em pequenas áreas, visto que a doença está desativada. Nestes casos, passamos direto para os procedimentos de manutenção continuada, salvo se existir algum tipo de terapia oclusal.
Tipo 3. pacientes como no exemplo anterior, só que não ocorre a cooperação do mesmo em relação á manutenção do tratamento executado, por meio da higiene oral, ou por falta de habilidade do mesmo, ou porque apresentam dificuldades em se motivar. Nestes casos não realizamos intervenção cirúrgica, devendo alerta – lo de que se ele não fizer uma manutenção continuada em nível de consultório, todo o tratamento estará fadado ao insucesso, pois poderá haver a recidiva da doença por re - colonização dos patógenos presentes na placa bacteriana. A reavaliação implica em um novo exame clínico, com marcações de bolsas, retrações, perdas de inserção, ausência de sangramento e diminuição da mobilidade.

TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE:
Implica na necessidade básica dos procedimentos terapêuticos de suporte para que os pacientes, através de esforços próprios, possam controlar a infecção periodontal. Experiências clínicas sobre os efeitos a longo prazo dos tratamentos da periodontite tem demonstrado claramente que uma cuidadosa manutenção periodontal pós – terapêutica é parte integrante do tratamento e se constitui, talvez, na única forma de garantir por longo período os efeitos benéficos da terapia aplicada. Vários estudos clínicos longitudinais ressaltam o papel decisivo da terapia periodontal de suporte na manutenção da saúde periodontal obtida.

O grau de sucesso da terapia depende do período na qual a formação da placa supra e sub gengival é evitada pelo controle mecânico da mesma (o controle de placa mal sucedido resulta em perda adicional de inserção) e da manutenção da terapia aplicada e do controle de placa realizada pelo próprio paciente (objetivo muito difícil de ser conseguido). Quando iniciar a manutenção?

Westfelt (1983) preconiza consultas de revisão, que incluem limpeza profissional a cada duas semanas, seguidas de um programa de manutenção com profilaxia a cada três meses.

Knowles (1979) e Ramfjörd (1987) acreditam que a manutenção deve iniciar através de limpeza profissional semanalmente, durante um período de quatro semanas de cicatrização, seguido pela manutenção a cada três meses.

Deve – se ressaltar que o controle de placa feito pelo próprio paciente durante a fase de cicatrização é muito importante para o sucesso do tratamento periodontal. Na fase de manutenção a assistência profissional em intervalos regulares se faz necessária para: renovar a motivação e as instruções de higiene oral; eliminar o cálculo e outros fatores retentores de placa; realização de polimento e aplicação tópica de flúor. Com isto, a manutenção objetiva o controle da placa bacteriana e sua eliminação por completo por um longo período de tempo; manter o nível de inserção por um longo período de tempo, mesmo em pacientes cuja higiene oral não é perfeita.
Rotina Prática: exame e avaliação: para avaliar as condições periodontais e o padrão de controle de placa; tratamento de apoio, quando necessário: utilizado para informação e motivação do paciente, fornecer instrução sobre métodos de controle de placa e realizar raspagem e polimento.

Exame e Avaliação:
- condições periodontais: inflamação gengival (sangramento) perda de tecido de periodontal de suporte (retração + profundidade de bolsa) envolvimento de furca e outras situações especiais alteração de mobilidade dentária exame radiográfico
- padrão de controle de placa: registro de placa residual fatores retentivos escovação traumática.
Tratamento de Apoio: informação e reforço da motivação instrução sobre controle de placa (trauma auto – infligido por escovação) raspagem e limpeza dentária pelo profissional; utilização de drogas (clorexidina, antibióticos e outras drogas antimicrobianas, irrigação de bolsa, dispositivos de liberação lenta).
Fatores que Determinam e Recorrência da Doença Periodontal: São dois os fatores determinantes. Um deles é quando a manutenção é deficiente, ocorrendo a recidiva generalizada; o outro, é quando ocorre o fracasso do controle de placa em uma determinada área ocasionando uma recidiva localizada.
Freqüência das Consultas de Manutenção: As consultas de manutenção são determinadas pelo nível de controle de placa pelo paciente; grau de compreensão e conhecimento do paciente; velocidade de formação e amadurecimento da placa; resistência à infecção produzida pela placa; variação dos fatores de retenção de placa; estado de saúde do paciente após a terapia periodontal; grau de destruição periodontal / idade do paciente; dentes com pouco suporte periodontal mesmo após o termino do tratamento com sucesso e hábitos oclusais. Estas consultas, baseadas no exposto, poderão ser mensais, tri ou quadri mensais, semestrais ou anuais.

Comentário: a fase de manutenção da terapia aplicada é o momento exato de avaliar a capacidade do profissional no sentido de motivar seu paciente em conservar e valorizar o tratamento aplicado. Nesta etapa, devemos re – empregar todos os princípios de motivação e prevenção, demonstrando desta forma, interesse pela situação do paciente. A correta manutenção é o mais importante fator de sucesso da terapia periodontal aplicada.

CIRURGIA PERIODONTAL BÁSICA:
As cirurgias periodontais surgiram antes do conhecimento e entendimento do mecanismo de ação da placa bacteriana. Através dos anos, várias técnicas cirúrgicas foram descritas e empregadas na terapia periodontal e se constituem em matéria de interesse histórico, pois as primeiras técnicas cirúrgicas empregadas tinham como objetivo de obter acesso as superfícies periodontais acometidas pela doença. Inicialmente acreditava - se que a doença estava na gengiva; daí surgiram as cirurgias gengivais, no século XIX.Porém os autores perceberam que de nada adiantava cortar e remover a gengiva inflamada, pois a cicatrização não ocorria de forma convincente, havendo muitas vezes o agravamento do quadro. Acharam então os pesquisadores, que a doença era localizada no osso, fazendo então o aparecimento das cirurgias ósseas. Nesta época grandes barbáries eram executadas. Grande quantidade de osso era removida "preventivamente". Ou seja, grandes perdas de inserção eram causadas pelos cirurgiões. Finalmente compreendeu - se que o processo inflamatório ocorre pela presença e raio de ação da placa bacteriana. Com isto deu - se grande ênfase à raspagem e alisamento corono radicular e as cirurgias ocuparam o lugar que lhes é devido. Quando se entendeu que a diminuição do processo inflamatório ocorre com a diminuição da carga bacteriológica no local afetado, as cirurgias foram colocadas em segundo plano, sendo hoje indicadas apenas em casos onde bolsas periodontais maiores que cinco milímetros (5 mm) persistam juntamente com outros sinais e sintomas de inflamação; nos casos de necessidade estética; em casos de aumento da coroa clínica e recuperação do espaço biológico (REB), por indicação protética ou ortodôntica. As cirurgias podem ser divididas em:

- Cirurgias Gengivais:
• gengivectomia
• gengivoplastia

- Cirurgias a Retalho:
• cirurgias de acesso
• recobrimentos radiculares
• reposição apical - recuperação do espaço biológico (associado a cirurgia óssea)
• de ganho tecidual

- Técnicas Mistas:
• retalho + gengivectomia / plastia
• enxerto livre de gengiva + deslocamento coronário de enxerto
• retalho dobrado

- Cirurgias Ósseas:
• Ósteotomia
• Ósteoplastia

- Cirurgias Mucogengivais:
• Enxerto livre de gengiva
• Enxerto mucoso
• Frenotomia,frenectomia, bridectomia

- Odontoplastias:
• Odontosecção
• Rizectomia
• Pré - molarização
• Tunelização.

Para a realização de qualquer técnica cirúrgica, devemos nos lembrar dos PRINCÍPIOS BÁSICOS DA CIRURGIA PERIODONTAL. Estes princípios dizem respeito aos pacientes, ao profissional e ao material e instrumental:


  • Biotipo gengivo-dental: embora saibamos que cada ser é único, podemos ter um guia de referência quanto p biotipo dos pacientes. Este guia irá nos posicionar quanto ao tipo de cirurgia que será indicado ao paciente, o possível prognóstico e resultado esperado. Sabemos que áreas de dentes com raízes volumosas (caninos e pré-molares), costumam apresentar deiscências e / ou fenestrações ósseas, sendo portanto áreas não indicadas para qualquer tipo de doação tecidual. 
A consistência do tecido gengival permite-nos antever se este tecido é muito ou pouco reativo frente as agressões cirúrgicas, e qual sua maneira de cicatrizar. Portanto, abaixo expomos tabelas que de maneira genérica nos orientam quanto a esses detalhes que deveremos nos ater frente a um procedimento cirúrgico.

Deiscência óssea

Fenestração



  • Pacientes: não devemos submeter pacientes muito novos nem muito idosos à cirurgia periodontal. Pacientes muito novos submetidos a tratamento cirúrgico mostram - se incapazes de manter os cuidados necessários pós - operatórios, como higienização, evitar mastigação no lado operado, etc. Pacientes muito idosos serão submetidos ao sofrimento para manutenção de um elemento dentário que, muitas vezes não saberemos predizer a durabilidade deste elemento dentários. Em ambos os casos devemos manter os dentes destes pacientes através do procedimento de raspagem. Cuidados sistêmicos já foram discutidos quando falamos de anamnese e exames complementares.


  • Profissional: deve possuir total conhecimento clínico, científico e anatômico. Deve estar atualizado e treinado nas técnicas cirúrgicas e apto a realiza - las.

Necrose por técnica de anestesia inadequada no palato (excesso de pressão e / ou quantidade). Solução do caso no Atlas - casos clínicos nas Páginas Anexas.



    • Material e Instrumental: deve ser adequado aos atos cirúrgicos periodontais. Os instrumentos devem estar esterilizados, dispostos de forma ergonômica, possuir corte e design adequado, tamanho apropriado para perfeito acesso, não devendo ser demasiadamente grande que impeça a visão, nem muito pequeno, que dificulte sua maleabilidade.
Porta - Agulhas:
Mathieu

Pinça de Corn



Pinça Semkin - Taylor


Limas Buck (reta) e Schlugger (curva)
Cinzel de Wedelstaedet 1/2
Cinzéis de Oschzenbein
Molt e Sindesmótomo com Perfuração para Sutura
Lâminas 11, 12, 12b, 15, 15c
Cabo Bard - Parker
Cabos diferenciados de Bisturí .
Bisturí de Kirkland e Orban.
Os objetivos das cirurgias periodontais são:
1. Estabelecer acesso a superfícies radiculares de difícil manejo, tais como:
1.1. Sulcos muito profundos
1.2. Presença de fissuras
1.3. Concavidades radiculares
1.4. Defeitos intra – ósseos estreitos
1.5. Furcas e margens de restaurações defeituosas
2. Restabelecer o contorno gengival facilitando o controle mecânico da placa pelo próprio paciente.
3. Facilitar a cicatrização das lesões periodontais preservando ao máximo os tecidos de suporte.
4. Facilitar a regeneração da inserção periodontal perdida devido a doença destrutiva (reparação tecidual guiada).

Manipulação Tecidual:
Ao se manipular os tecidos operados, alguns detalhes deverão ser sempre observados:
Incisões: deverão ser únicas, firmes e atingir os tecidos duros (osso e superfície radicular). Todas as vezes que reforçamos uma incisão, o plano de inclinação da lâmina se modifica, e com isto causamos diversas "fatias" teciduais nas bordas incisadas. Estes tecidos, devido a pouca circulação sanguínea, irão necrosar, para só depois ter início o processo cicatricial. Portanto, todo tecido deve ser manipulado de forma a se evitar o esgarçamento do mesmo, pelo motivo acima explicado. Lâminas pouco afiadas também causam este tipo de problema.

Tipos de Incisões:

  • Incisão em Bisel Externo: Lâmina em 45° com a gengiva biselando de apical para incisal, deixando área cruenta exposta externamente. Utilizada em gengivectomia e gengivoplastia.Lâmina do bisturi voltada para a corôa do dente.


  • Incisão em Bisel Inverso ou Interno: A lâmina bisela a gengiva internamente, de incisal para apical, acompanhando o contorno da margem gengival. Esta incisão é utilizada em cirurgias a retalho.Lâmina do bisturi voltada para o ápice da raíz.

  • Incisão Sulcular: A lâmina atua dentro do sulco gengival, o mais paralelo possível ao longo eixo dental.É utilizada em casos de pouca quantidade de gengiva inserida ou em casos estéticos. É a incisão utilizada no Retalho de Kirkland.

  • Incisão Vertical ou Relaxante: Em cirurgias a retalho, quando é necessário fazer incisões relaxantes, estas NUNCA deverão ser feitas no meio das papilas nem nas cervicais dos dentes. Incisões deste tipo podem acarretar na perda papilar ou causar retrações gengivais. A incisão correta deverá ser feita na linha ascendente da junção esmalte - cemento do dente, nas proximais.
Incisões Incorretas poderão causar Retração e Perda Papilar.
Incisão Correta

Suturas: possuimos no mercado fios de seda e algodão (trançados); os de nylon (monofilamentos ou multifilamentos) e os orgânicos (origem animal).
Os trançados são fios fáceis de se manipular, apresentam boa resistência e os nós permacem atados e estáveis. Como desvantagem, retém muita placa bacteriana.

Os de monofilamento ou multifilamentos são fáceis de manusear, escorregam bem e não acumulam placa bacteriana. Entretanto os nós não são estáveis e podem causar desconforto aos pacientes.

Os de origem orgânica são flexíveis, reabsorvíveis, baixa resistência, maior risco de infecção, e sua absorção completa se dá entre 56 e 119 dias.


O diâmetro dos fios pode variar de 3-0 a 6-0, sendo que quanto menor o número, maior a espessura. O fio 6-0 é utilizado nas micro-cirurgias periodontais.
As suturas devem ser realizadas a uma distância de 4 a 5 mm das bordas das incisões para que estas não se rompam no momento do aperto dos nós.
Os nós devem ser apertados o suficiente para que as bordas do tecido fiquem coaptadas, sem se sobrepor e sem apresentar isquemia.
Em áreas onde a estética deve considerada, recomendamos fios finos e agulhas com ponta triangular pois estas possuem maior poder perfurante.

Divulsão e Sindesmotomia:
Deve ser realizada de forma cuidadosa com instrumentos voltados e apoiados em tecido ósseo, lembrando que quanto menor a ponta ativa, maior poder de penetração possuirá. No início da sindesmotomia devemos estar atento a não inserir o instrumento no rebordo ósseo, pois isto poderá acarretar na fratura, esmagamento e perda do osso.
A mão deverá estar muito bem apoiada, evitando assim o escape do instrumento e dilaceração tecidual. O tecido afastado deverá sofrer pressão com a pinça que o segura apenas suficiente para permitir visualização. É comum esquecermos da pressão exercida na contenção feita com a mão auxiliar e causar necrose de tecido por esmagamento.

Excesso de pressão sobre tecidos...............................Fenestração acidental durante divulsão .
Ruptura da tábua óssea...................Perfuração acidental durante sindesmotomia.
Sutura com margem de segurança para evitar ruptura tecidual .

Em retalhos de espessura total, deveremos rebater o periósteo junto com o tecido conjuntivo e epitélio, deixando o osso completamente desnudo. Em retalhos divididos, a divulsão deverá ser feita com lâmina de bisturí afiada, tendo o cuidado de manter a espessura do tecido a ser deslocado.

Gengivectomia e Gengivoplastia:
Técnica de cirurgia gengival desenvolvida por ROBICSEK (1884) e modificada na forma de incisão por ZENTLER em 1918. Trata – se de uma técnica radical, e por isso apresenta sérias restrições e indicações precisas. O objetivo desta técnica é a eliminação da bolsa periodontal através da excisão do tecido gengival. Para a realização desta técnica, alguns requisitos devem ser observados: - grande largura de gengiva inserida de característica fibrótica. - não deve apresentar defeitos intra – ósseos. - não deve ter bolsas de profundidades diferentes.

A gengivectomia está indicada nos casos de:
• Hiperplasia gengival;
• Crateras inter – proximais;
• Aumento de coroa clínica;
• Eliminação do capuz pericoronário,

E contra – indicada em:
- Bolsas intra – ósseas (não elimina totalmente a bolsa).
- Bolsas que atingem ou ultrapassam a linha mucogengival (remoção de toda gengiva inserida).
- Bolsas supra – ósseas com profundidades diferentes (aspecto estético deficiente e irregular).
- Conformação rasa do palato (risco de atingir o foram palatino posterior).

Indicações de Gengivectomia.

As indicações da Gengivoplastia são:
• eliminação de margens gengivais espessas
• eliminação de crateras gengivais
• correção de desníveis gengivais
• eliminação de pigmentações por melanina.

Os instrumentos utilizados são:

  • espelho;
  • explorador;
  • pinça;
  • seringa anestésica;
  • sondas milimetradas;
  • bisturí de kirkland 15 / 16;
  • bisturí de Orban 1 / 2;
  • pinças de Crane e Kaplan;
  • bisturí Bard – Paker;
  • lâmina 15 ou 15c;
  • curetas Gracey 13 / 14;
  • curetas Mccall 13 / 14 e 17 / 18;
  • alicate de cutícula; e
  • tesoura para tecidos.
As pinças de Crane e Kaplan são utilizadas para a marcação dos pontos sangrantes. Possuem em uma das pontas, marcação como uma sonda milimetrada e na outra, um estilete afiado, com poder penetrante. Estes pontos devem ser feitos nas faces mesiais, distais e vestibulares / palatinas.
A ponta da sonda milimetrada é inserida dentro da bolsa e ao se comprimir a pinça, o estilete da outra ponta produz uma perfuração no tecido gengival, 1mm mais profundo que a medida encontrada na bolsa. A incisão pode ser feita em bisel externo ou bisel interno. Estas pinças acham - se em desuso, uma vez que esta marcação de profundidade de bolsa através de pontos sangrantes pode ser feita com uma sonda milimerada.
É feita inicialmente a medição da bolsa, após isso, coloca - se a sonda do lado externo no mesmo local da sondagem inicial e acrescendo 1 milímetro a mais, perfura - se a gengiva com a própria sonda.

Alicate de Cutícula e Tesouras Cirúrgica e de Remoção de pontos .
Pinças de Crane e Kaplan.
Sindesmótomos

Passos Técnicos da Gengivectomia e Gengivoplastia:
1. Assepsia e Antissepsia: profissional e Paciente;
2. Anestesia: Bloqueio e Infiltração;
3. Demarcação das profundidades de bolsas: pinças de Crane e Kaplan ou sonda milimetrada;
4. Incisão Primária ou Horizontal unindo os pontos sangrantes;
5. Incisão Secundária ou interdental reforçando a incisão primária no espaço interdental;
6. Remoção dos tecidos incisados;
7. Remoção da granulação (curetas);
8. Remodelação plástica (com tesouras, alicates de cutícula ou abrasão com bisturí de Kirkland ou Bard - Parker);
9. Proteção da ferida cirúrgica (cimento cirúrgico por 7 dias, se necessário + 7 dias).

Demarcação dos pontos sangrantes
Incisão Primária.................................Incisão Secundária

Incisão em Bisel Externo


Inicial....................................................Pós Imediato


Tecido Removido.

Peeling ou Remoção da Discromia Gengival:
Trata - se de uma modalidade de plastia gengival. É realizada através da total da remoção do epitélio gengival, e com isto, eliminando a melanina que é encontrada na camada basal dos epitélios, na interface com o tecido conjuntivo.
Pode ser realizada por esfolamento através de bisturi, pedras e pontas diamantadas, ou por "fatiamento em espessura" do tecido gengival. Esta técnica é denominada de slice.
Após a remoção do epitélio, é feita a proteção da ferida cirúrgica através de cimento cirúrgico por 7 dias. A necessidade de trocar o cimento por mais 7 dias depende do processo cicatricial de cada paciente.
Devemos considerar, que muito comumente ocorre de remanescer alguns pontos melânicos, pois o epitélio insere - se em diferentes profundidades no tecido conjuntivo através das cristas epiteliais ou papilas delomorfas. Caso isto ocorra, basta refazer a técnica com maior profundidade na reavaliação.

Comentário: o cimento cirúrgico favorece a formação de placa bacteriana, que interfere e retarda a cicatrização. Portanto, sempre que possível deverá permanecer o menor tempo possível no local operado.
O esfolamento por pontas diamantadas ou pedras rotatórias deverá ser feito sob intensa irrigação para se evitar o aquecimento dos tecidos.
Em comparação das técnicas, o esfolamento através de bisturi é a técnica onde o paciente apresenta menor sangramento. Em todas, o processo cicatricial ocorre de maneira semelhante.


Esfolamento com bisturí de Kirkland
Esfolamento com Bard - Parker



Esfolamento por ponta diamantada


Fatiamento ou slice

caso clínico inicial
Após 15 dias da última cirúrgia





Peeling - Remoção da Melanina (Discromia Gengival) .




Gengivite Estabelecida Intensa....................Caso Após Raspagem e Gengivectomia



Cirurgias a Retalho:

Uma vez que o foco da doença passou a ser voltada para o osso, várias técnicas foram criadas com o objetivo de acessar o tecido ósseo.

Dentre estas podemos citar por ordem cronológica:

  • RETALHO DE WIDMAN (1918)

  • RETALHO DE NEUMAN (1920)

  • RETALHO DE KIRKLAND (1931)

  • RETALHO DE NABERS (1954)

  • RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO POR RAMFJÖRD & NISSLE (1974)

As cirurgias a retalho tiveram também como propósito, resolver situações que com a gengivectomia não eram possíveis. Com isto, as contra – indicações da gengivectomia, passaram a ser as indicações das cirurgias a retalho (pouca quantidade de gengiva inserida, bolsas com profundidades diferentes, defeitos intra – ósseos, bolsas que ultrapassam o limite muco gengival).



Bolsas intra-ósseas, acesso a raiz e osso, defeitos ósseos com profundidades diferentes são algumas das indicações das cirurgias a retalho.


As cirurgias a retalho podem ser definidas como a divisão cirúrgica do periodonto de proteção ou mucosa, tendo por finalidade a manipulação do tecido dividido, ou acesso e visualização do tecido ósseo e raízes dentárias.

Os retalhos podem ser divididos de acordo com os tecidos rebatidos: - de espessura total (periósteo, tecido conjuntivo e epitélio), e - de espessura parcial (parte do tecido conjuntivo e epitélio, deixando o tecido ósseo recoberto).

A cirurgia a retalho apresenta algumas vantagens em relação à cirurgia de gengivectomia:

• preservação da gengiva inserida.

• facilitar reposicionamento e co - aptação dos tecidos.

• reparação por primeira intenção.


O instrumental utilizado nas cirurgias a retalho é basicamente:

  • espelho, pinça, explorador e sonda milimetrada.

  • cabo bard paker + lâminas 11, 12b, 15, 15c.

  • descolador de tecidos.

  • Raspadores (curetas).

  • limas para osso: dunlop,buck e schluger.

  • cinzéis de ochsenbein.

  • tesoura para tecidos.

  • porta agulha.

  • agulha com fio encastoado.

Passos Cirúrgicos:

  • assepsia e antissepsia.

  • anestesia.

  • incisão.

  • afastamento do tecido incisado.

  • remoção do tecido incisado.

  • remoção do tecido de granulação.

  • raspagem e aplainamento.

  • osteoplastia e osteotomia.

  • sutura: interrompida, contínua e em colchoeiro.

  • proteção da ferida cirúrgica.

Tipos de Retalhos:

• reposicionados apicalmente

• retalho modificado

• reposicionados lateralmente

• reposicionados coronariamente


Retalho Original de Widman (1918)

Foi a primeira técnica de retalho desenvolvida, onde a área a ser operada é delimitada por duas incisões relaxantes ou liberantes. Uma incisão em bisel interno na gengiva marginal de 0,5 a 1mm aproximadamente une as incisões relaxantes. Este bordele de gengiva marginal é removido e o tecido remanescente é rebatido em espessura total. Com isto obtêm - se acesso a raízes e osso. As raízes são raspadas,são realizadas as correções ósseas, o tecido de granulação removido e o retalho reposicionada sobre o tecido ósseo. Portanto é considerado de reposição apical.

Comentário: esta técnica, dependendo da destruição óssea, expõe raízes tal e qual a gengivectomia que eliminava radicalmente a bolsa.



1................................................................................................2


3

Retalho Original de Widman: 1. demarcação da área a ser operada com incisões relaxantes; 2. incisão em bisel interno do bordelete marginal unindo as incisões relaxantes; 3. rebatimento do retalho, remoção do bordelete marginal, raspagem e sutura.


Retalho de Neuman: O retalho de Neuman é realizado através de uma incisão intra sulcular. Ou seja realiza - se a sindesmotomia através de bisturí. Portanto, deverá ser realizada com bastante cuidado para evitar dilacerações na margem gengival. Uma vez solta, a gengiva é rebatida em retalho de espessura total. Uma vez que o retalho foi rebatido, realiza - se a curetagem de sua parte interna.

Após, é realizada a raspagem corono-radicular e as correções ósseas que se fizerem necessárias.

O retalho é reposicionado ao nível da crista óssea e suturado. Este retalho é considerado de reposicionamento apical.


Retalho de Kirkland:

É, de todas as técnicas de retalho, a mais conservadora, visto que se resume em uma sindesmotomia extremamente cuidadosa a base de bisturí com lâmina 15 ou 15c, rebatimento do retalho, raspagem e remoção de granulação e reposição do retalho na sua altura original, havendo portanto uma mínima exposição radicular. É portanto, uma técnica de eleição em áreas estéticas.

Esta técnica andou em desuso, por se acreditar que causava bolsa periodontal, o que não é real. Na cicatrização haverá aderência epitelial longa* como em qualquer outra técnica. Uma vez que não haja toxina bacteriana nas raízes, a doença periodontal irá se inativar e ocorrerá a reorganização tecidual da área operada.


*Aderência Epitelial Longa: diferentemente da inserção, onde as fibras colágenas do ligamento periodontal se inserem dentro do cemento e do osso, a aderência epitelial ocorre quando a inserção epitelial é quebrada. Ocorre a proliferação do tecido epitelial ao longo da extensão radicular onde houve a perda de inserção e se não houver contaminação radicular, este epitélio se adere à raiz, através de hemi - desmossomos, tal e qual ocorre na aderência epitelial do epitélio juncional com o esmalte.

Aderência epitelial longa ocorre em superfícies lisas e polidas, como incrustações metálicas (especialmente em ouro), superfícies de implantes e seus componentes protéticos, etc.


Técnica de Kirkland:


Incisão Sulcular...................................................................Sindesmotomia


Raspagem Corono Radicular.........................................................................................Sutura


Anestesia


Incisão Sulcular


Incisão Sulcular e Sindesmotomia


Abertura do Retalho e Raspagem


Área raspada e livre de granulação; lesão exposta.................................Sutura do retalho na altura original


Retalho de Nabers:

É um retalho típico de reposicionameno apical, utilizado em casos de fraturas radiculares intra - ósseas, cáries radiculares que atingem ou ultrapassam a crista óssea. É o retalho utilizado na REB (recuperação do espaço biológico), sendo bastante utilizado também por solicitação protética.Este retalho está associado à cirurgia óssea.

Sua técnica consiste na remoção do bordelete marginal, tal e qual a técnica do retalho original de Widman. O retalho é rebatido para se obter acesso ao tecido ósseo e raízes. O osso ao redor do dente em questão é removido até 3 mm da borda da fratura ou da cárie infra - ósseas, expondo - as totalmente. Esta medida é baseada no espaço biológico*.

O tecido gengival é reposicionado sobre o tecido ósseo, deixando a fratura ou a cárie exposta, e então, suturado. É feito um bordelete de cimento cirúrgico que é posicionado pressionando o retalho, para mante - lo em posição. Sobre este bordelete, uma nova cobertura de cimento é recolocado.


Indicação do Retalho de Nabers: invasão do espaço biológico.


O Retalho de Nabers foi idealizado para expor cáries, fraturas, infiltrações deixando tais problemas a aproximadamente 3 mm acima do nível ósseo. Portanto, é associado com a técnica de ósteotomia. Observe a fratura exposta acima do nível ósseo na raiz distal do 36.


*Espaço Biológico:

É a medida que vai da margem gengival à margem da crista óssea. Compreende, portanto, o sulco gengival, o epitélio juncional e a inserção conjuntiva existente acima da crista óssea.Esta condição é fisiológica, portanto que o organismo procurá sempre manter. Os elementos protéticos subgengivais, além da perfeita adaptação, deverão se situar dentro do sulco gengival, na melhor das hipóteses. Pressão sobre o epitélio juncional e inserção conjuntiva implicará em resposta inflamatória e possível migração gengival.


As medidas médias dos componentes do espaço biológico são:

  • sulco gengival: 0,69 mm

  • epitélio juncional: 0,97 mm

  • inserção conujuntiva: 1,04 a 1,07mm

Embora alguns autores desconsiderem o sulco gengival como componente do espaço biológico, nós discordamos desta idéia, uma vez que o sulco gengival está presente em todos os seres humanos,com maior ou menor medida. Somente cobaias criadas em ambiente laboratorial estéril, podem apresentar sulco gengival com profundidade zero.

Mesmo em implantodontia é observada a neo formação do sulco gengival.



Caso 1:


Situação Inicial.....................................................................................................Incisões Relaxantes


Remoção do bordelete ao redor do dente (palatina)...................................Tecido Rebatido em Espessura Total


Osteotomia......................................................................................................Exposição da borda em 3mm


Reposição Apical do Retalho....................Cobertura e Manutenção do tecido em posição com cimento cirúrgico


Colocação do provisório após 7 dias.

Caso 2:



Altura óssea original

Aspecto clínico inicial

Aspecto clínico da altura óssea

Remodelação óssea

Sorriso estético obtido

CIRURGIAS ÓSSEAS:
As cirurgias ósseas foram, nos anos 80, reponsáveis pela pior fase de desenvolvimento da Periodontia. Devido a falta de técnicas que pudessem controlar a altura gengival, todo paciente que era submetido a cirurgia de retalho total para se atingir bolsas de diferentes profundidades, devido a doença periodontal, passavam por ósteotomia ou ósteoplastia, para regularização da altura óssea. O osso então era nivelado pela bolsa de maior profundidade e, com isto, o paciente que já havia perdido inserção periodontal, perdia ainda mais pela atuação do profissional.Atualmente, a cirurgia óssea é utilizada em casos de fraturas e cáries subgengivais e infra-ósseas, no intuito de recuperar o espaço biológico, ou em casos estéticos de aumento de coroa clínica como visto acima (outros casos clínicos em página anexa de enxertos ósseos). Neste caso, a cirurgia óssea é associada ao retalho de reposicionamento apical de Nabers.Para a realização dos enxertos ósseos, os defeitos ósseos deverão ter características que lembrem uma caixa, para que este fique estabilizado e fixo no local.Os defeitos ósseos são classificados pelas paredes ósseas perdidas ou pelas paredes remanescentes. Usualmente a classificação mais usada é a das paredes perdidas. Exemplificando: no espaço interproximal temos as paredes vestibular, lingual ou palatina, mesial e distal, Se o defeito ocorrer somente em uma face, teremos um defeito de uma parede,com três remanescentes.Portanto, as condições ideais para um enxerto é que sempre exista um defeito anatomico que preserve três paredes. Defeitos de duas paredes só são passíveis de receber enxerto, se as paredes remanescentes forem a vestibular e a lingual ou palatina, pois nas proximais as raízes farão o papel de parede óssea, dando uma conformação de caixa,se olharmos pela oclusal. Outra condição favorável para o recebimento de enxerto é nos casos de furca classe II, onde as raízes e o fundo do defeito terão conformação de caixa.Os enxertos ósseos são classificados de acordo com sua origem. Se do próprio paciente, é chamado de autógeno. Se da espécie humana, porém de outro doador (cadáver), é denominado homógeno. Quando é proveniente de outra espécie (bovino, p.ex.), denomina - se heterógeno e finalmente os sintéticos ou aloplásticos, com utilização ainda restrita, devido ao sucesso obtido.Em Periodontia, o uso dos enxertos é limitado, visto que de nada serve apenas o preenchimento do buraco causado pelo defeito.O ideal e sonho dos especialistas é a neo-formação do ligamento, osso e cemento, restabelecendo todo o sistema de inserção.Na Implantodontia a aplicabilidade dos enxertos é ampla, na tentativa de se obter maior quantidade de tecido ósseo, tanto em altura como em espessura.

CIRURGIAS MUCOGENGIVAIS:

São cirurgias que são provenientes da cirurgia plástica e utilizadas periodontalmente nas mais variadas situações onde a estética se faz necessária, além, obviamente, de suas indicações terapêuticas propriamente ditas.
Estas são as cirurgias mucogengivais utilizadas em periodontia:
- deslocamentos de retalho (lateral e coronário)
- enxerto livre de gengiva
- enxerto mucoso ou conjuntivo
- frenectomia e frenotomia

Deslocamento Lateral de Retalho (GRUPE & WARREN,1956):
Técnica cirúrgica utilizada para o recobrimento de retrações gengivais localizadas ou múltiplas, podendo também servir para o ganho de gengiva inserida e queratinizada.
É indicada para casos onde a estética esteja comprometida, em casos de sensibilidade radicular em áreas de retrações, em casos de risco de perda do elemento dental e por solicitação ortodôntica.
Apresenta vantagens em relação ao enxerto livre de gengiva: estética por utilizar tecido de área vizinha, previsibilidade por manter conexão sanguínea através de pedículo e por ser realizada em um único ato cirúrgico.
Para determinamos a possibilidade de sucesso no recobrimento, devemos observar em que  situação a retração se enquadra na Classificação de Miller. Antigamente as retrações eram classificadas em rasas e profundas, largas ou taça, e estreitas ou cálice. Miller propôs 4 classes de retrações conforme as seguintes características e seus prognósticos de cobertura:
CLASSE 1: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL , QUE NÃO ULTRAPASSA A LINHA MUCO – GENGIVAL. NÃO HÁ PERDA ÓSSEA NEM DE TECIDO NAS REGIÕES PROXIMAIS. Prognóstico excelente. Chance excelente de cobertura
CLASSE 2: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL QUE ATINGE OU ULTRAPASSA A LINHA MUCO – GENGIVAL. NÃO HÁ PERDA ÓSSEA NEM DE TECIDO NAS REGIÕES PROXIMAIS. Prognóstico excelente. Chance excelente de cobertura
CLASSE 3: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL ATÉ OU ALÉM DA LINHA MUCO – GENGIVAL. EXISTE PERDA NÃO MUITO ACENTUADA DE TECIDO ÓSSEO E GENGIVAL NAS PROXIMAIS. PODE HAVER OU NÃO MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA. Prognóstico parcial. Chance de cobertura parcial,na altura gengival do dente vizinho.
CLASSE 4: RETRAÇÃO DA MARGEM GENGIVAL ATÉ OU ALÉM DA LINHA MUCO – GENGIVAL. EXISTE PERDA ÓSSEA ACENTUADA DE TECIDO ÓSSEO E GENGIVAL NAS PROXIMAIS. PODE HAVER OU NÃO MÁ POSIÇÃO DENTÁRIA. Prognóstico desfavorável. Mínimas chances de recobrimento.
Excelente Prognóstico, pois os tecidos proximais estão na altura adequada


Chance de recobrimento parcial, pois os tecidos vizinhos encontram - se parcialmente retraídos


Chance ruim de recobrimento.



CLASSE 2 DE MILLER


CLASSE 4 DE MILLER


CLASSE 1 DE MILLER

CASO 1:
RETRAÇÃO CLASSE 2


ESQUEMA DAS INCISÕES


CIRURGIA E SUTURA


APÓS UMA SEMANA


21 DIAS. O SANGRAMENTO É DEVIDO À RASPAGEM DA PLACA ACUMULADA POR MEDO DO PACIENTE EM ESCOVAR

CASO 2:
INICIAL


180 DIAS
CASO 3:



INICIAL
INCISÕES
CIRURGIA E SUTURAS
RESULTADO APÓS 30 DIAS
 CASO 4:
CLASSE 4 MILLER: INICIAL - DESFAVORÁVEL


UTILIZAÇÃO DE ÁC. ORTOFOSFÓRICO A 3%


APÓS RASPAGEM, DESINFECÇÃO RADICULAR E DESEPITELIZAÇÃO DA PAPILA


ESQUEMA DE INCISÕES E DESLOCAMENTO


RESULTADO APÓS 15 DIAS. COBERTURA PARCIAL, ASPECTO NÃO AGRADÁVEL.

 CASO 5: RECOBRIMENTO DE IMPLANTE
INICIAL
DESINFECÇÃO COM TETRACICLINA 500MG


INCISÕES
DESLOCAMENTO
SUTURAS


APÓS 45 DIAS

DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO RETALHO

Esta técnica pode ser utilizada em retrações isoladas ou múltiplas.
Para sua realização, alguns requisitos devem ser obedecidos:
  • ESPESSURA E LARGURA ADEQUADA DE GENGIVA.
  • QUANTIDADE SUFICIENTE DE GENGIVA QUERATINIZADA, CAPAZ DE SEGURAR A SUTURA E MANTER O RETALHO FIRME E ESTÁVEL DURANTE O PERÍODO DE CICATRIZAÇÃO.
  • ÁREA LIVRE DE INSERÇÕES DE FREIOS E BRIDAS.
  • QUALIDADE E ALTURA DO SÍTIO RECEPTOR (PAPILAS ADJACENTES) PARA ANCORAR O RETALHO NA ALTURA DESEJADA.
  • DEFEITO CLASSE 1 DE MILLER, COM RETRAÇÃO ENTRE 2 A 3 MM.
Apresenta também, algumas limitações técnicas:
  1. gengiva muito delgada (espessura > 1mm), permitindo apenas recobrimento parcial,
  2. gengiva muito delgada, que poderá apresentar retrações posteriores,
  3. contaminação radicular, e
  4. dificuldade de sutura e estabilização do retalho.
A técnica poderá ser realizada sem incisões relaxantes (técnica de Tarnow) com com incisões relaxantes.

TÉCNICA SEM INCISÕES RELAXANTES:
APÓS RASPAGEM E DESCONTAMINAÇÃO DA RAIZ,INCISÃO SEMI LUNAR NA LINHA MUCOGENGIVAL


SINDESMOTOMIA DO RETALHO


DESLOCAMENTO CORONÁRIO DO TECIDO

CASO 1:


INICIAL


RASPAGEM


INCISÃO EM MEIA LUA NA LINHA  MUCO GENGIVAL


SINDESMOTOMIA


DESLOCAMENTO E SUTURA EM X 


APÓS 7 DIAS


RESULTADO APÓS 15 DIAS

CASO 2:DESLOCAMENTO MÚLTIPLO


RETRAÇÃO E SENSIBILIDADE NO 11 E 12


INCISÃO E SINDESMOTOMIA


SUTURAS EM ALÇA (JOSÈ SANI NETO)


RESULTADO OBTIDO. A LINHA DE CICATRIZAÇÃO DESAPARECE EM CERCA DE 90 DIAS.

DESLOCAMENTO CORONÁRIO COM INCISÕES RELAXANTES:

O recobrimento coronário com incisões relaxantes é uma técnica que, devido ao risco de retrações posteriores, está sempre associado à utilização de um enxerto conjuntivo ou mucoso. Esta técnica será demonstrada posteriormente. Basicamente consiste em demarcar a área a ser operada com as incisões relaxantes que deverão ser divergentes na altura dos ápices dentais; incisões horizontais na altura da base das papilas (deverão estar presentes - classe 1 ou calsse 2 de Miller); remoção do epitélio das papilas, sindesmotomia do retalho; divulsão perióstica para que ocorra a soltura do tecido; tracionamento e sutura.


CASO 1: RETRAÇÕES MÚLTIPLAS

Aspecto Inicial


Raspagem corono radicular e desinfecção com tetraciclina 500mg


Incisões


Epitélio papilar removido


Deslocamento


Reposição coronária


Após 15 dias


Aspecto após 30 dias

CASO 2: TÉCNICA DE ZUCHELLI


INICIAL


VISTA LATERAL


VARIAÇÃO DA TÉCNICA


DESLOCAMENTO 


REPOSIÇÃO E SUTURAS


ASPECTO APÓS 21 DIAS

Comentário: a técnica de Zuchelli diferencia-se da técnica convencional nas incisões papilares, onde ao invés de serem horizontais, são enviesadas. Toma-se como base a maior retração e sua incisão parte da linha amelo cementária deste dente até a base da retração vizinha, e assim por diante conforme desenho abaixo:


Incisões e remoção do epitélio das papilas


Tracionamento do retalho

ENXERTO LIVRE DE GENGIVA (SULLIVAN & ATKINS,1968):
Iniciaremos a descrição desta técnica, demonstrando 3 imagens e perguntando: QUAL A FAIXA DE GENGIVA INSERIDA ADEQUADA PARA SE MANTER A SAÚDE GENGIVAL?


Qualquer que tenha sido a figura escolhida, podemos afirmar que você errou a resposta. O agente causal da doença periodontal é a Placa Bacteriana ou Biofilme Dental. Em outras épocas, acredita-se que pacientes que apresentavam o aspecto gengival semelhante à última imagem, era mais propenso a desenvolver a doença, devido a falta de gengiva inserida e queratinizada e pelo aspecto avermelhado devido a proximidade da mucosa. Estes pacientes eram constantemente submetidos aos procedimentos de raspagem por acreditarem que a gengiva estava inflamada, devido a sua cor avermelhada. Sabemos que estas gengivas são mais propensas a sofrer retração por trauma de escovação do que as semelhantes à da primeira imagem. Por este motivo, muitas vezes existe a necessidade de se aumentar a faixa de gengiva inserida queratinizada, quando então utilizamos as técnicas de enxertos.
Entretanto, podemos encontrar situações que fogem à regra, como os dois casos abaixo, onde o paciente que pouco tem de gengiva inserida encontra-se em normalidade e o paciente que possui grande faixa de gengiva inserida apresenta retração.





O enxerto livre de gengiva, está indicado para o aumento da faixa de gengiva inserida; para casos de freios e bridas com pouca quantidade de gengiva inserida; para aprofundamento de vestíbulo; para solicitação protética; em casos de retrações gengivais; áreas com gengiva vestibular delgada (solicitação ortodôntica) e recobrimentos de áreas de pouco tecido remanescente em cirurgias (curativo biológico).
O enxerto livre de gengiva apresenta desvantagem em relação ao deslocamento lateral, por ser muito pouco estético (preserva as características da área doadora) e por necessitar de duas etapas cirúrgicas (cirurgia para a remoção do enxerto e preparo do leito receptor).
A área receptora deve ser livre de inflamação e infecção, deve possuir uma boa cama de tecido conjuntivo, ter boa homeostasia, não deve sofrer tensões de inserções musculares e ser maior que o enxerto.


Insucesso da enxertia devido ao leito receptor possuir vascularização e remanescentes conjuntivos insuficientes.

As regiões doadoras são rebordos desdentados, tecidos provenientes de gengivectomia e palato duro. 
Devem ter uma boa camada de lâmina própria, livre de infecção. 
Os enxertos removidos não deverão ser demasiadamente finos, por levar pouco tecido conjuntivo, nem exageradamente espessos, por serem pouco estéticos e por poder conter gordura e glândulas.
O enxerto é considerado fino quando apresenta espessura igual ou menor do que 0,75 mm; médio (ideal): 1,2 a 1,5 mm e espesso:1,75mm ou mais.
Portanto, a região doadora deverá ter de 3 a 4 mm de espessura para que se preserve uma cobertura de tecido mole sobre o osso adjacente.


A espessura da área doadora deverá ser de 3 a 4 mm no mínimo.

Gordura devido ao excesso de espessura

Corte histológico da regi4ao do palato.

Comentário: Não costumamos utilizar tecidos provenientes de gengivectomia, pois estes costumam apresentar alterações em sua estrutura celular (hiperplasia) e por serem resultados de um processo inflamatório.

Alguns cuidados devem ser tomados com relação à anatomia dos tecidos envolvidos na remoção do enxerto.
Primeiramente o cuidado deve ser voltado à área de remoção do palato, que deve ser entre o segundo molar na altura da porção média da face palatina, até a porção média da face palatina do segundo pré molar. Esta região é escolhida por apresentar normalmente grande espessura, evitando assim romper a artéria palatina posterior.
Para a remoção do enxerto conjuntivo usamos a área de segundo pré molar em direção aos dentes anteriores. 
A profundidade do palato deverá sempre ser observada. Quanto mais rasa for, mais próxima da linha amelocementária dos dentes estará a artéria palatina.Palatos profundos ou ogivais, comum em respiradores bucais são excelentes para remoção de enxertos largos.


Palato raso: 7mm


Palato médio: 12mm


Palato profundo: 17mm

Disposição da artéria palatina em relação aos dentes. EGL=enxerto livre de gengiva. ETC=enxerto de tecido conjuntivo


Hemorragia provocada por dano à artéria palatina.

A cicatrização do enxerto ocorre em três fases:
na primeira fase o enxerto permanece vivo por embebeção: 0 a 4 dias;
de 7 a 21 dias começa a fase de revascularização do enxerto e início das anastomoses com os vasos da área receptora, 
e por volta de 45 a 60 dias, o enxerto encontra-se totalmente aderido e maduro.
Na fase inicial de cicatrização ocorre com frequência a necrose do epitélio do enxerto por falta de nutrição.



Esquema do processo de cicatrização do enxerto.

PASSOS TÉCNICOS:
  • Assepsia
  • Antissepsia
  • Anestesia do leito receptor
  • Preparo do leito receptor
  • Anestesia da área doadora
  • Remoção do enxerto
  • Sutura e fixação do enxerto
  • Cobertura com cimento cirúrgico (1 semana)
  • Troca do cimento (por mais uma semana) e remoção das suturas
O enxerto deverá ficar totalmente imóvel dentro do leito receptor, livre de inserções elásticas e musculares, devendo portanto ser menor que o leito receptor. O motivo de se realizar a anestesia da área doadora após o preparo do leito receptor, é que se for realizada no mesmo tempo, os tecidos, devido a vasoconstrição, ficará em sofrimento de irrigação sanguínea por tempo desnecessário.

DEMONSTRAÇÃO DA TÉCNICA:

Faixa estreita de gengiva inserida


Leito receptor livre de inserções


Leito doador: rebordo desddentado


Enxerto menor que área receptora


Sutura e fixação do enxerto

video
Enxerto sem efeito por apresentar mobilidade.


Erro: remoção exagerada, sem referência da artéria palatina, com risco de hemorragia. O enxerto deveria ser removido de cima do rebordo.


Erro: Enxerto maior que o leito receptor.

O enxerto livre de gengiva pode ainda ser utilizado após extrações, em sítios periimplantares, em áreas de necrose óssea e para proteção de tecido neoformado por membranas.

CASO 1: 
Inicial


Enxerto estabilizado


Cicatrização final: estética comprometida devido a memória celular da região de onde o enxerto foi removido (palato) 

CASO 2:
Área doadora


Enxerto removido


Enxerto colocado na área receptora


Cicatrização 15 dias


Cicatrização 15 dias


 Cicatrização 21 dias


Aspecto final 60 dias: aspecto estético aceitável porque o enxerto foi removido de área vestibular 


CASO 3: Enxerto onlay

Aspecto inicial: pouca quantidade de gengiva para recobrimento de futuros implantes


Preparo do leito receptor: remoção do epitélio, incisões profundas para sangramento


Colocação do enxerto


Necrose do epitélio


Resultado após 15 dias: observe o aumento do rebordo

CASO 4: Curativo Biológico por falta de tecido para coaptar a ferida cirúrgica
Inicial


Colocação dos implantes


Retirada do enxerto no quadrante 2


Colocação do enxerto, após a remoção do epitélio nas bordas que ficaram submersas sobre as bordas cirúrgicas


Sutura


Aspecto após 1 semana


60 dias
180 dias



ENXERTO CONJUNTIVO OU MUCOSO:
Devido ao aspecto estético obtido com o enxerto livre de gengiva ser bastante desagradável, desenvolveu - se a técnica do enxerto mucoso. Esta técnica permite resultados satisfatórios por utilizar apenas o tecido conjuntivo que fica submerso na área desejada. Este tecido conjuntivo irá produzir gengiva inserida, porém o epitélio que prevalece é o da própria área receptora.
Utilizado em depressões de rebordos, que são classificadas como:
Classe 1: depressão de rebordo na face vestibular (espessura);
Classe 2: depressão do rebordo na face oclusal (altura);
Classe 3: depressão tanto em altura quanto em espessura.
Também é bastante utilizado em associação com o deslocamento coronário do retalho, em locais de gengiva muito delgada, aumento de gengiva inserida e em transparências gengivais em implantodontia.
Várias formas de remoção do enxerto são preconizadas. Nós costumamos utilizar a técnica de remoção do enxerto livre de gengiva, realizando a remoção do epitélio "in loco", ou seja no próprio local, ou após a remoção, sobre uma superfície estéril. A vantagem de remover o epitélio in loco, é que o enxerto não sofre desidratação por falta de nutrição.

Formas de remoção do enxerto conjuntivo:








Epiteliótomo em ação



Comentário: As técnicas acima e a técnica por nós preconizada de remoção do epitélio "in loco", apresentam vantagens e desvantagens. Nas apresentadas acima, o inconveniente é a remoção do tecido conjuntivo às escuras em relação a artéria palatina. Como vantagem, não deixam conjuntivo exposto, sendo bastante confortáveis. A técnica de remoção do epitélio no local, tem o desconforto como desvantagem, mas maior previsibilidade de se situar frente à artéria palatina, com menor chance de atingi-la.



CASO 1:
Caso inicial


Demarcação do tamanho do enxerto


Remoção do epitélio fora da boca: risco de desidratação


Inserção do enxerto


Sutura


Cicatrização 7 dias


Cicatrização  7 dias


Aspecto final após 180 dias

CASO 2: 
Pouca gengiva inserida em incisivos centrais


Após raspagem


enxerto mucoso colocado e retalho suturado


1 semana


60 dias: observe o início do aumento da faixa de gengiva inserida


6 meses: observe a faixa da gengiva inserida bastante larga no local onde o enxerto mucoso foi colocado

CASO 3:
Transparência gengival no implante colocado no lugar do 12


Retalho rebatido


Enxerto mucoso sendo retirado


Enxerto mucoso colocado


Resultado imediato: desapareceu a transparência que mostrava o implante

CASO 4:
Transparência grande do cilindro


Retalho rebatido e enxerto mucoso em posição


Aspecto após 120 dias

CASO 5: AUMENTO DO REBORDO EM ALTURA
Para que esta variação da técnica obtenha sucesso, 80% do enxerto deverá estar inserido dentro do organismo, ficando apenas 20% exposto ao meio externo.
Elemento dental fraturado






Inserção do cilindro




Retalho rebatido


Remoção do enxerto conjuntivo


Posicionamento do enxerto com 20% exposto ao meio externo




Fixação


Provisório em placa oclusal


Após 6 meses do término do trabalho: observe a formação de papila.

TÉCNICA DO ROLO (Abrams,1980):
Esta técnica é uma feliz ideia de se misturar o enxerto livre com o deslocamento de retalho, resultando em um enxerto pediculado. Originalmente idealizado para  áreas desdentadas como rebordos defeituosos em espessura, com o objetivo de se melhorar a estética do pôntico  protético, realizamos esta técnica na segunda fase ou na reabertura do implante.
Consiste em se fazer um pedículo na região do palato na área desdentada, remoção do epitélio do pedículo,sindesmotomia do pedículo e inserção, dobrando-o para vestibular e sutura por 10 dias.
Esta técnica embora de execução relativamente difícil, especialmente na inserção do enxerto na vestibular, nos oferece total previsibilidade por manter conexão sanguínea e por estar submersa em tecido conjuntivo e sobre o osso, onde receberá irrigação.


Esquema da técnica


Caso inicial: observe depressão classe 1 


Medidas da área


Desenho da incisão e do pedículo


Pedículo palatino desepitelizado

Deslocamento e dobra para vestibular


Enxerto posicionado


Colocação do provisório aparafusado no implante


Cicatrização após 15 dias


Aspecto do rebordo sem a depressão

Caso finalizado

FRENOTOMIA E FRENECTOMIA: 
O freio labial é classificado como uma dobra de mucosa, contendo fibras musculares que inserem os lábios e bochechos na mucosa alveolar e / ou gengiva e no periósteo subjacente.
A função do freio não está suficientemente esclarecida, parecendo que ajuda na movimentação do bolo alimentar.
O freio, quando inserido fora de sua posição, na linha muco gengival, pode trazer sérios problemas periodontais. Por estar inserido muito próximo da margem gengival, traciona esta área, podendo agravar um processo inflamatório. Estando nesta posição, dificulta a ação da escova, favorecendo o acúmulo de placa. Pode tracionar margem de cirurgia a retalho, dificultando a reparação. Quando inserido de forma muito proeminente e invasiva no palato especialmente entre os incisivos centrais superiores, dificulta a movimentação ortodôntica.
Frenectomia significa a remoção total do freio, enquanto que frenotomia significa a remoção do freio de sua posição e recolocação em posição mais adequada.
Inserções menores ou não localizadas entre os incisivos centrais são denominadas de bridas.

Inserções indevidas de freio:
















Técnicas Cirúrgicas:

Pinçamento:
Consiste em pinçar o freio e remove-lo do rebordo dental e de sua altura próxima ao lábio, com posterior sutura. É a técnica utilizada pela disciplina de cirurgia. Achamos esta técnica muito radical por remover totalmente a inserção, além de desconfortável ao paciente devido às suturas. 
Pinçamento do freio


Desinserção do rebordo






Remoção após desinserir do lábio


Freio removido


Sutura


Aspecto após 30 dias.

FRENOTOMIA COM BARREIRA MECÂNICA:
Técnica bastante simples, onde faz-se a desinserção do freio no rebordo (incisão paralela ao rebordo) e através do cimento cirúrgico, cria-se uma barreira mecânica, através de sua colocação na ferida cirúrgica. Com isto, se impede a reinserção do freio. A desvantagem desta técnica se resume ao desconforto pela presença de material na ferida cirúrgica, e ao fato da necessidade de haver dentes no local para a fixação do cimento cirúrgico.O cimento fica no local por uma semana e é trocado por mais 7 dias.








Técnica da barreira impedindo a coaptação e cicatrização dos tecidos

Anexo I

DOENÇAS AGUDAS:
As doenças periodontais se caracterizam por ser de caráter crônico, ou seja, de longa duração e baixa intensidade de virulência. Porém, existe um grupo de doenças que se caracterizam por apresentar curso breve, rápida instalação e normalmente acompanhadas de dor. Estas são denominadas de agudas e apresentam os sinais clássicos da inflamação:
·         tumor
·          rubor
·          calor
·         dor
Nestas doenças os pacientes são acometidos de desconforto e dor repentinos, podendo ainda apresentar manifestações de ordem sistêmicas como febre, enfartamento ganglionar, entre outras.
As doenças agudas são:
·         GUNA – Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda;
·         GEHA – Gengivo Estomatite Herpética Aguda;
·         Abscesso Gengival;
·         Abscesso Periodontal, e
·         Periocoronarite

Comentário: antes de descrevermos as doenças agudas, devemos realçar que no tratamento das doenças agudas devemos sempre DEBELAR A FASE AGUDA para depois darmos continuidade ao tratamento e solução do caso.

GUNA – Gengivite Ulcerativa Necrosante Aguda:
Antigamente denomina de boca de trincheira, por ter sido detectada pela primeira vez em soldados entrincheirados durante a primeira guerra mundial, possui outras sinonímias: gengivite de Vincent, gengivite pseudomembranosa, gengivite fétida, etc.
Os pacientes acometidos desta doença podem apresentar dor, sialorréia, sangramento espontâneo, odor fétido, pseudomembrana pela necrose do epitélio gengival, eritema linear abaixo da pseudomembrana, necrose dos ápices das papilas, com inversão de anatomia, ulceração da gengiva marginal e papilar, edema, gosto metálico, entre outros.
A GUNA é uma associação fuso – espiralar (P. intermedia: 8 a 15% / P. negreski / espiroqueta de tamanho intermediário / B.fusiformes), restrita à gengiva, raramente atingindo a mucosa.  Tem um curso não definido e não demonstra contágio. Não confere imunidade e cede com antibióticos.
Costuma atingir adultos jovens: 17 / 30 anos, portadores de higiene oral precária e com gengivite marginal crônica pré-existente. Tabagismo e estresse favorecem o aparecimento da doença e são considerados desencadeadores.
Em casos onde o paciente consegue melhorar o padrão de higiene, onde diminui o nível de stress, a GUNA pode entrar num processo subclínico e assim permanecer por tempo indeterminado, ou recidivar. Porém em estágio sub clínico, a doença permanece ativa, com menor grau de virulência e continua o processo de destruição tecidual.
O tratamento da GUNA, como já citado anteriormente e com indicação para todas as doenças agudas, é inicialmente a debelar a fase aguda. Neste caso, bochechos com substâncias oxidantes (água oxigenada a 10%, perborato de sódio), misturada com água quente de forma que a mistura fique a uma temperatura morna suportável, escovação suave, mas constante, evitar álcool e fumo e a dieta deverá ser nutritiva e pastosa. Compressas de água oxigenada a 10% podem ser feitas diretamente na gengiva. Se houver comprometimento sistêmico, podemos utilizar analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos.
Após o desaparecimento da sintomatologia dolorosa e remição dos outros sinais e sintomas, realizamos procedimentos de raspagem. Se necessário, após a raspagem fazemos a plastia para correção anatômica.


Intenso infiltrado inflamatório e ulceração do tecido - características da GUNA

Edema, e necrose das papilas

Inversão papilar

Eritema linear, pseudo membrana esbranquiçada, necrose de papilas, inchaço

Mesmo caso em aproximação

Eritema linear, edema e papilas atingidas

Estágio subclínico da GUNA-ausência de sintomatologia

Sangramento, necrose e halitose são constantes na GUNA

GEHA-Gengivoestomatite herpética aguda:
Diferentemente de todas as demais doenças periodontais, que tem seu agente etiológico, bactérias, a GEHA é uma doença decorrente do vírus Herpes Simplex, sendo contagiosa e atinge crianças com idade entre 4 a 8 anos. Apresenta curso definido (doença auto-limitante) que pode variar de 7 a 21 dias.
Caracteriza-se pelo aparecimento de vesículas em toda cavidade bucal, podendo atingir lábios e garganta. As vesículas apresentam as bordas avermelhadas elevadas, com depressão central possuindo uma membrana branca amarelo-acinzentada, que é resultante da necrose epitelial. Extremamente desconfortável e dolorosa, a criança torna-se inapetente, com dificuldade de fala e deglutição. As gengivas apresentam-se edemaciadas e podem sangrar. A língua pode ficar com aspecto saburroso. Comumente os pacientes encontram-se febris, com gânglios enfartados e doloridos.
O tratamento destes casos é paliativo. Recomenda-se emborcação com violeta de genciana 1:1000, dieta líquida e nutritiva, vitaminas B e C. Aconselha-se aplicação de anestésico tópico sobre as vesículas para aliviar a dor e facilitar a mastigação e deglutição.
Após este surto, o vírus entra em processo de latência e dormência nos gânglios e células epiteliais.
Depois, na fase adulta, em casos de queda de imunidade, exposição ao sol, ou uso de medicamentos, poderá haver o reaparecimento do vírus na forma de herpes labial. Cerca de 90% das pessoas possuem o vírus, porém apenas uma pequena parcela apresenta o quadro de herpes labial.
Aconselhamos isolar utensílios domésticos pois esta doença é transmissível.


 Língua saburrosa

Lesões em língua


Vesículas com bordas elevadas avermelhadas e depressão central amarelo-acinzentado (necrose epitelial)


Herpes Labial (manifestação secundária)


ABSCESSO GENGIVAL:
Trata – se de uma coleção purulenta, localizada na gengiva, causada por invasão de corpo estranho no espaço biológico. Carapaças de crustáceos, sementes, casca de pipoca, palitos, cimentos e bandas ortodônticas são os causadores mais comuns.
O tratamento se faz com a remoção do corpo estranho, do tecido de granulação, bochechos com água morna, analgésicos e raspagem não demasiadamente invasiva. A simples remoção torna-se por si só o tratamento propriamente dito.



Localizado em margem gengival ou papilar, devido a infiltração de corpos estranhos


ABSCESSO PERIODONTAL:
Sempre associado à doença periodontal. É uma coleção purulenta localizada no periodonto de sustentação, decorrente de uma inflamação aguda neste local. Ocorre em casos de bolsas muito sinuosas com dificuldade de drenagem de seu conteúdo, casos de raspagem onde permanecem resíduos contaminados na porção apical da bolsa, ou cicatrização e aderência da entrada da bolsa.
A dor é intensa, difusa, ocorre destruição óssea acentuada na porção média da raiz, pode ocorrer mobilidade e pericementite.
Neste caso, deve-se tentar drenar o abscesso pela entrada da bolsa com a própria sonda milimetrada ou cureta. Caso não seja possível, a drenagem poderá ser realizada pelo ponto de flutuação do abscesso, com incisão simples. A cobertura com antibiótico e analgésico se faz obrigatória.
Após esta remissão da fase aguda, procedimentos de raspagem meticulosa ou intervenção cirúrgica deverão ser realizados.
Bochechos com água morna salina ajudam a drenagem e cronificação deste abscesso, devendo ser utilizada mesmo após a drenagem.
Trauma agudo ou primário no periodonto, trincas radiculares, fraturas, trepanações, podem causar abscessos no periodonto. Entretanto estes abscessos não são considerados como periodontais por não haver presença de doença periodontal e bolsas profundas. Nestes casos, são denominados de abscessos agudos no periodonto.


Destruição óssea acentuada no terço médio da raiz

Múltiplos abscessos periodontais, podem indicar presença de doença sistêmica (diabetes, p.ex.)

 Drenagem do abscesso via bolsa periodontal 

Enorme Abscesso Periodontal

Drenagem pela bolsa e escoamento pelo ponto de flutuação

Após drenagem, presença de edema. É aconselhável bochechos salinos e cobertura antibiótica

Abscesso periodontal em Canino e envolvendo incisivo lateral

Abscesso periodontal em palato

Após drenagem


PERICORONARITE:
Ocorre na região de terceiros molares inferiores, durante ou após a sua erupção. A dificuldade de higienização, ou a gengivite por erupção causam edema da gengiva na região. Com isto, o paciente passa a macerar a gengiva pela mastigação. Esta situação associada ao acúmulo de placa, desencadeia o desenvolvimento da pericoronarite.
Esta doença apresenta sintomatologia dolorosa, com reflexos nos ouvidos e garganta. O paciente pode apresentar trismo, não conseguindo abrir ou fechar a boca. Recomenda-se que o paciente procure higienizar o melhor que lhe for possível a região afetada, e realize bochechos com substâncias oxidantes e água morna. Uma ligeira profilaxia da região é recomendada. Entretanto, não deve ser aprofundada por estar na fase aguda. Antibiótico e relaxante muscular poderão ser utilizados nos casos mais complicados. Após o desaparecimento dos sintomas, realizamos raspagem da região, e a remoção do capuz pericoronário (ulectomia). Em casos onde não haverá espaço para a total erupção do terceiro molar, a exodontia é recomendada. Em casos mais severos, poderá surgir abscesso na região. São denominados de abscessos pericoronários.


Presença de placa associada a gengivite de erupção causam edema e a gengiva é macerada pela mastigação

Pericoronarite: observe resíduo alimentar pela dificuldade de higienização

Terceiro molar sem espaço para erupcionar: exodontia como tratamento da pericoronarite

Abscesso pericoronário



Anexo II
Doenças Sistêmicas com Manifestações no Periodonto:

A boca é um excelente meio de diagnóstico de doenças sistêmicas. Várias doenças apresentam manifestações no periodonto. Muitas vezes, alguns medicamentos para tratamento destas doenças também podem fazer com que a reação gengival seja exacerbada. Em todos os casos onde ocorre o envolvimento sistêmico, o cirurgião dentista deverá estar resguardado por uma anamnese absolutamente completa, exames clínicos e radiográficos, exames laboratoriais gerais e específicos, além do imprescindível acompanhamento médico.
Listaremos abaixo alguns achados relativamente comuns em consultório:

Doenças Nutricionais:
Deficiência Vitamínicas:
VIT. A: HIPERPLASIA E HIPERQUERATINIZAÇÃO DO EPITÉLIO ORAL; PROLIFERAÇÃO DO EPITÉLIO JUNCIONAL; RETARDAMENTO DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO GENGIVAL.
VIT. D: OSTEOPOROSE; DEFEITO DE CALCIFICAÇÃO DO CEMENTO RADICULAR; REABSORÇÃO DE CEMENTO; DISTORÇÃO DE CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DO OSSO ALVEOLAR; REDUÇÃO DA LARGURA DO ESPAÇO PERIODONTAL.
COMPLEXO B:TIAMINA,RIBOFLAVINA,NIACINA, PIROXIDINA (B6),BIOTINA, ÁC. FÓLICO E COBALAMINA (B12): GENGIVITE, GLOSSITE, QUEILITE ANGULAR, INFLAMAÇÃO GENERALIZADA DA MUCOSA ORAL.

Glossite por deficiência de complexo B

TIAMINA (BERIBERI)HIPERSENSIBILIDADE DA MUCOSA ORAL, PEQUENAS VESÍCULAS NO PALATO OU SUB LINGUAIS.
Deficiência de tiamina

 RIBOFLAVINA: GLOSSITE, QUEILITE ANGULAR, ATROFIA DAS PAPILAS LINGUAIS.

Queilite angular

 NIACINA (PELAGRA): GENGIVITE E ESTOMATITE GENERALIZADA.
 ÁC.FÓLICO: NECROSE  GENGIVAL, PERIODONTAL E DO OSSO ALVEOLAR SEM INFLAMAÇÃO (AUSÊNCIA DE INFLAMAÇÃO = DEFICIÊNCIA GRANULOCITOPÊNICA INDUZIDA).
VIT. C (ÁC. ASCÓRBICO): ESCORBUTODIMINUIÇÃO DA FORMAÇÃO E MANUTENÇÃO DO COLÁGENO. CICATRIZAÇÃO DEFICIENTE, PERDA DENTÁRIA, SANGRAMENTO GENGIVAL, ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO OSTEOBLÁSTICA.
DOENÇAS ENDÓCRINAS:
DIABETES MELLITUS:
TIPO I (INSULINO DEPENDENTE):JUVENIL.
ABSOLUTA FALTA DE INSULINA.
INSTÁVEL, DIFÍCIL CONTROLE.
NÃO PRECEDIDA DE OBESIDADE.
TENDÊNCIA A CETOSE E COMA.
POLIFAGIA.
POLIURIA.
PREDISPOSIÇÃO A INFECÇÕES.
ANOREXIA.
TIPO II (NÃO INSULINO DEPENDENTE):APÓS 45 ANOS.
OBESIDADE.
CONTROLADA POR DIETA OU SUBSTÂNCIAS HIPOGLICÊMICAS.
MESMOS SINTOMAS QUE A TIPO I, DE FORMA MENOS SEVERA.

ASPETOS CLÍNICOS DA DIABETES:
MUCOSAS: QUELÓIDE, SÊCA, RACHADA, SENSAÇÃO DE QUEIMAÇÃO, DIMINUIÇÃO DO FLUXO SALIVAR.
PREDOMINÂNCIA DE Candida Albicans, SPTREPTOCOCCUS HEMOFÍLICOS E STAFILOCOCCUS.
DIMINUIÇÃO DOS MECANISMOS DE DEFESA, AUMENTO DAS INFECÇÕES = DOENÇA PERIODONTAL AVANÇADA;
ABSCESSOS;
AUMENTO GENGIVAL;
PROLIFERAÇÃO GENGIVAL EM FORMA DE PÓLIPOS;
PERDA DE DENTES.
ASPECTOS BUCAIS DE PACIENTES DIABÉTICOS:

Infecções severas



Abscessos Múltiplos

Aspecto de couve - flor

 
Perdas ósseas acentuadas

HORMÔNIOS SEXUAIS:

Gravidez:
Causa transformações transitórias que tendem a amenizar após o parto. O aumento de progesterona e estrógeno causa vasodilatação periférica, aumento da permeabilidade da micro-vascularização gengival e exsudação gengival.




Tumor gravídico

Tumor gravídico


                                                   
Tumor gravídico

Dentre os achados mais comuns, está o granuloma gravídico. Tem como origem uma gengivite crônica pré - existente. Costuma desaparecer após o parto. Em casos de interferir na oclusão, procedimentos de raspagem devem amenizar o caso. Em situações que necessitem intervenção cirúrgica, devemos lembrar que o sangramento é abundante, deve ser realizado com conhecimento e autorização do ginecologista responsável, e na faixa de gravidez que permita intervenções.

PUBERDADE:

Associação de alterações hormonais e poucos cuidados com a higienização, geram na fase da puberdade gengivites com aspectos bastante intensos.


                                     

                                     
Observe a quantidade de placa bacteriana

Senilidade - menopausa:
A falta de hormônios também pode trazer alterações nos tecidos periodontais, como a diminuição da espessura dos epitélios. Com isto, ocorre a exposição do tecido conjuntivo e presença de sensibilidade.




Gengivite descamativa

Anti - Concepcionais:
Devido a ingestão de hormônios, alterações gengivais podem ocorrer. Porém, quando as pacientes apresentam boas condições de higiene oral, dificilmente observamos tais alterações. Isto pode ser considerado para as gestantes e na puberdade também.

DOENÇAS HEMATOLÓGICAS:
São doenças sanguíneas, que podem interferir ou impedir o tratamento periodontal. Dentre elas, podemos salientar: Leucemia, anemias, neutropenia cíclica e púrpura trombocitopënica.
De maneira alguma podemos intervir nestes pacientes sem total acompanhamento do hematologista. Muitas vezes as intervenções deverão ocorrer em ambiente hospitalar.

Leucemia:

üneoplasia malígna das células sangüíneas brancas.
ücoloração azul avermelhada _ cianótica.
ügengiva marginal e papilar inchadas e com perda de tônus.
üdestruição do osso de suporte e desaparecimento das fibras periodontais
ühemorragia gengival

Leucemia

ANEMIAS:

üdeficiências em quantidade ou qualidade do sangue, pela redução de eritrócitos e
hemoglobina, como resultado da perda de sangue,formação sangüínea defeituosa ou
destruição sangüínea aumentada.

                                       

                                        
Anemia

NEUTROPENIA CÍCLICA:

Redução de neutrófilos, ficando o paciente comprometido em seu sistema de defesa.O paciente apresenta gengivite associada a ulcerações bucais dolorosas.

                             

                               
Neutropenia cíclica

PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA:

Nesta doença não devemos intervir de forma alguma, pois o paciente apresenta graves quadros hemorrágicos, devido a redução do número de plaquetas. Pode ocorrer devido a utilização de alguns tipos de drogas e HIV. O paciente apresenta hematomas por todo o corpo.

                                    

                                   
Púrpura trombocitopênica

DOENÇAS MUCO-MEMBRANOSAS:
Também denominadas de doenças auto-imunes. O tratamento é paliativo, com o objetivo de oferecer conforto ao paciente.
São elas:
  • liquén plano
  • pênfigo
  • penfigóide cicatricial
  • eritema multiforme
  • lúpus eritematoso
LIQUÉN PLANO:
Apresenta variedade de aparência clínica. Costuma se manifestar na bochecha na altura do plano oclusal, bordas linguais, gengiva inserida, palato duro, lábio inferior. Pode apresentar várias formas: reticulado, papular,vesicular e bolhoso (diagnóstico ≠ pênfigo) .

                                     

                                      
                                                  Liquén plano bolhoso em lingua

                                    

PÊNFIGO:
ülesões orais variando de pequenas vesículas a grandes bolhas.
üruptura das bolhas deixa áreas de ulceração.
ülesões desenvolvem – se preferencialmente em rebordos alveolares desdentados e na
linha oclusal da mucosa.
ügengivite descamativa ou erosiva é ocasionalmente considerada uma manifestação de
pênfigo.
Caracteriza-se por apresentar lesão bolhosa sanguínea que se rompe após atrito ou
pressão na mucosa (sinal de Nikolsky). Conhecido como fogo selvagem, aparece
comumente com maior frequência na boca do que no restante do corpo. Extremamente
doloroso.






Casos de Pênfigo

PENFIGÓIDE CICATRICIAL:
ülesões bucais geralmente localizadas.
üeritema e bolhas hemorrágicas que se rompem em um ou dois dias, deixando lesões
limpas e indolores.
ülesões rompem e persistem por longo tempo, levando à formação de cicatriz.
ügengivite descamativa pode ser a única manifestação da doença.


ERITEMA MULTIFORME:
raras lesões confinadas somente à boca.
doença recorrente.
fatores causais: drogas, stress doença sistêmica.
máculas ou pápulas roxo – avermelhadas com lesões bolhosas interpostas.
lingua severamente envolvida, com erosão acompanhada por ulceração.
lesões extremamente dolorosas, impedindo a mastigação e deglutição.
lábios invariavelmente envolvidos.





LÚPUS ERITEMATOSO:
Apresenta duas formas: discóide (LED) e sistêmico (LES)
LED: ulceração bucal em 20 a 25% dos casos.
lesões semelhantes às do líquem plano.
lesão esbranquiçada com periferia eritematosa.
áreas vermelhas e erosadas, associadas com estrias.
LES:  ulceração presente no palato
exantema típico em formato de asa de borboleta.
mucosas doloridas.
LES

LED

LEUCOPLASIA:
São lesões pré-cancerosas, que não se classificam em nehum grupo de doença. Presente em fumantes.
Leucoplasia


DOENÇAS INDUZIDAS POR DROGAS:

Estas alterações muitas vezes obrigam à alteração da droga ou dos sais componentes. Normalmente os pacientes apresentam crescimento gengival e deverão ser orientados quanto a escovação, submetidos a raspagem corono radicular e plastia gengival.



Fenitoína


Dilantina


Nifedipina



Ciclosporina


Barbitúrico

Anexo III

A INTER-RELAÇÃO ENTRE A PERIODONTIA E AS DEMAIS ESPECIALIDADES:

A importância da periodontia no contexto geral da Odontologia é inquestionável. Todo tratamento realizado, sem os cuidados e preparos periodontais prévios, está fadado ao insucesso.
Comumente sabemos que o profissional executa todos os procedimentos e no final, faz a "limpeza" ou profilaxia. Ou seja, coloca móveis novos na residência e então realiza a reforma. Ou ainda exemplificando, prepara uma nova refeição em uma panela suja.
O preparo de boca, ou seja remoção dos agentes causadores de doença, com certeza trará resultados superiores ao tratamento proposto.
Abaixo, veremos um caso onde envolveu a disciplina de radiologia, de cirurgia, de periodontia, de ortodontia e de dentística.

CASO CLÍNICO:
Paciente do sexo feminino, 15 anos, que quando criança sofreu queda, com traumatismo do incisivo central direito decíduo, resultando em exfoliação do mesmo. Na fase da troca dental, o incisivo permanente não erupcionou. Em levantamento radiográfico, observou-se dilaceração do 11.

Rx do caso

Aspecto clínico


Incisão para expor o elemento dental e colagem de bracket


Tracionamento do dente


Fim do tracionamento


Giroversão do dente





Situação periodontal após movimentação ortodôntica


Após posicionamento, fisioterapia com manguito para estimular o ligamento periodontal e formarção de gengiva inserida


Faixa de gengiva inserida formada e recuperação da coroa dental através da dentística