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Muitas vezes nos deparamos com situações onde encontramos elementos dentários com envolvimentos endodônticos e envolvimentos periodontais. Esta situação pode ocorrer de diferentes formas: envolvimento endodôntico que compromete o periodonto; envolvimento periodontal que compromete a polpa dental e envolvimentos periodontal e endodôntico distintos que devido ao seu tamanho, passam a se comunicar.
Para entendermos estas situações partiremos das definições básicas sobre as lesões envolvidas.
Definições:
Lesão Endodôntica: é derivada de envolvimentos pulpares, com manifestações no periodonto apical.
Lesão Periodontal: envolve o periodonto marginal, proveniente de agressões no periodonto.
Seta azul: envolvimento endodôntico; Seta vermelha: envolvimento periodontal
As formas de envolvimento pulpar com o periodonto podem ocorrer das seguintes maneiras:
- forame apical
- canais acessórios ou secundários
- furca
O forame apical é a mais importante via de comunicação entre polpa / periodonto. É a porta de entrada/saída de subprodutos inflamatórios advindos da polpa ou da bolsa.
A saída de irritantes de polpas necróticas via forame apical, inicia e perpetua uma resposta inflamatória, causando consequentemente, a destruição do periodonto apical e reabsorção do osso, cemento e dentina. O poder do periodonto em causar lesões pulpares parece ser consideravelmente menor do que o contrário.
Os canais acessórios possuem vasos que fazem conexão do sistema circulatório da polpa com o do ligamento periodontal. Estas conexões são denominadas de ANASTOMOSES, e ocorrem durante as fases iniciais de formação e desenvolvimento dentário. O maior número de canais acessórios ocorre na porção apical da raiz (De Deus,1974 - 1.140 exodontias em humanos).
Incidência de canais acessórios
Anastomose: vaso sanguíneo em canal acessório
Exemplos de canais acessórios
Exemplos de envolvimentos:
Lesão periodontal com envolvimento endodôntico primário
Lesão periodontal primária, com contaminação pulpar via canal lateral
Lesão periodontal primária avançada, com contaminação pulpar via forame apical
Lesões endodônticas e periodontal distintas, com conexão via periodonto e canal lateral
Lesões endodônticas e periodontal distintas, com conexão via periodonto e forame apical
O diagnóstico correto será determinante para a resolução do dente envolvido. Na fase transitória e inflamatória, como a hiperemia e a pulpite, a polpa não apresenta carga bacteriana e toxinas suficientes para comprometer o periodonto marginal. Apenas a necrose pulpar apresenta este poder de agressão.
Embora muito mais pobre, a microbiota endodôntica (em torno de 50 espécies) demonstra o mesmo poder de agressividade da microbiota periodontal. A razão de contaminar o periodonto marginal, ocorre pelo fato de que a lesão endodôntica estar confinada em ambiente fechado; então, por pressão expele o seu conteúdo no periodonto.
Já, na doença periodontal, onde podemos ter mais de 500 espécies bacterianas, a comunicação com o meio externo se dá através da bolsa periodontal, por onde pode ocorrer a drenagem do conteúdo. Isto causará menor pressão tanto em forame apical como em canais acessórios.
Em casos de lesão endodôntica primária, causando lesão periodontal, o tratamento endodôntico será suficiente para restabelecer as condições de normalidade.
A doença periodontal, pode causar sintomatologia dolorosa aos dentes, quer por exposição radicular ao meio externo, quer por um processo inflamatório temporário. O tratamento periodontal poderá ocasionalmente nos obrigar ao tratamento endodôntico, quer seja pela sensibilidade criada com a exposição de dentina, quer pela ruptura de canais acessórios que irão necrosar e com o tempo irão interferir no componente pulpar. O processo de contaminação pulpar por bactérias provenientes da lesão periodontal embora de pequena ocorrência poderá ocorrer, dependendo da virulência dos patógenos.
Quando nos deparamos com lesões distintas, ou seja necrose pulpar e doença periodontal comunicantes, a terapia a ser seguida é de primeiramente realizar o tratamento endodôntico e após, o tratamento periodontal.A lógica desta sequência está no fato de que, se tratarmos o dente periodontalmente de início, a polpa necrótica continuará a liberar toxinas no periodonto, impedindo a total reparação periodontal após o seu tratamento.
Lesões endodôntica e periodontal distintas
Após tratamento endodôntico inicialmente e periodontal posteriormente
Observe que a destruição causada pela origem endodôntica foi totalmente recuperada, enquanto que a destruição causada pela doença periodontal se manteve. Isto ocorre devido a maior carga bacteriana presente na doença periodontal. Consequentemente, maior liberação de enzimas, toxinas e agentes citotóxicos que causam perda de memória celular, impedindo a regeneração óssea.
Lesão aparentando ser periodontal. Após endodontia, total regeneração do sistema de inserção.(Jan Lindhe)
IATROGENIAS:
Fratura de instrumental com trepanação apical
Trepanação devido a curvatura radicular e trepanação apical com cone de guta percha
Trepanações em ambas raizes com pinos rosqueáveis
As iatrogenias, também colaboram para o desenvolvimento de lesões endodônticas / periodontais, muitas vezes de forma irreversível.
TRACTO DO SEIO:
DIAGNÓSTICO:
PULPITE:
POLPA NECRÓTICA:
DOENÇA PULPAR COM ENVOLVIMENTO PERIODONTAL SECUNDÁRIO:
POLPA NECRÓTICA + DOENÇA PERIODONTAL SEVERA
TRACTO DO SEIO:
Via formada por um abscesso no esforço de escoar seus produtos numa superfície lisa.
Diferenças entre bolsa periodontal e Tracto do Seio:
Bolsa Tracto do Seio
- evolução lenta evolução rápida
- termina em fundo de bolsa termina em çapice ou canal acessório
- dentes vivos dentes necrosados
- permanece com endodontia responde ao tratamento endodôntico
PULPITE:
Alterações inflamatória em polpa viva, raramente produz quantidade suficiente de irritantes para manter ou causar lesões óbvias no periodonto adjacente. Em RX pode ocasionalmente apresentar ruptura de lâmina dura e espessamento do espaço periodontal.
POLPA DESVITALIZADA (NECROSE PULPAR):
Envolvimento periodontal frequente em consequência da carga bacteriana proveniente da polpa necrosada.
As bactérias dos canais radiculares penetram nos canalículos dentinários, sobrepujam a defesa do hospedeiro e invadem o tecido periodontal. Os produtos bacterianos produzem destruição de fibras do tecido periodontal e osso alveolar adjacente. Podem ocorrer reabsorções radiculares.A extensão da lesão depende da qualidade e quantidade de bactérias no canal radicular, e da capacidade de defesa do hospedeiro em confinar e neutralizar o os produtos bacterianos liberados no periodonto.
COMPARATIVO ENTRE BACTÉRIAS PERIODONTAIS E ENDODÔNTICAS:
PULPITE:
VITALIDADE: SIM
BOLSA: AUSENTE
CALOR: SIM
FRIO: SIM
PERCUSSÃO: SIM
DOR: PRESENTE, EXPONTÂNEA OU PROVOCADA, PODENDO SER SEVERA
CÁLCULO: NÃO
RADIOGRAFIA: PODE APRESENTAR RADIOLUMINISCÊNCIA PERIAPICAL
TRATAMENTO: ENDODÔNTICO SOMENTE
POLPA NECRÓTICA:
VITALIDADE: NEGATIVA
BOLSA: AUSENTE – TRACTO DO SEIO
CALOR: SIM / NÃO
FRIO: NÃO
PERCUSSÃO: SIM
DOR: DUVIDOSA A SEVERA
CÁLCULO: NÃO
RADIOGRAFIA: PODE APRESENTAR RADIOLUMINISCÊNCIA PERIAPICAL ISOLADA
TRATAMENTO: ENDODÔNTICO SOMENTE
DOENÇA PULPAR COM ENVOLVIMENTO PERIODONTAL SECUNDÁRIO:
VITALIDADE: NEGATIVA
BOLSA: FÍSTULA, TRACTO DO SEIO
CALOR: NÃO
FRIO: NÃO
PERCUSSÃO: SIM
DOR: DUVIDOSA A SEVERA
CÁLCULO: NÃO
RADIOGRAFIA: RADIOLUMINISCÊNCIA ISOLADA DO ÁPICE AO SULCO
TRATAMENTO: ENDODÔNTICO COM O MÍNIMO DE TRATAMENTO PERIODONTAL POSSÍVEL.
DOENÇA PERIODONTAL:
VITALIDADE: POSITIVA
BOLSA: SIGNIFICANTES
CALOR: NÃO
FRIO: SIM
PERCUSSÃO: NÃO
DOR: NÃO
CÁLCULO: SIM
RADIOGRAFIA: PERDA ÓSSEA DA CRISTA PARA O ÁPICE
TRATAMENTO: SOMENTE PERIODONTAL.
DOENÇA PERIODONTAL COM ENVOLVIMENTO ENDODÔNTICO SECUNDÁRIO:
VITALIDADE: POSITIVA
BOLSA: EXTENSAS
CALOR: NÃO
FRIO: SIM
PERCUSSÃO: SIM
DOR: NÃO, EXCETO EM FASE AGUDA
CÁLCULO: SIM
RADIOGRAFIA: PERDA ÓSSEA APROXIMANDO – SE DO ÁPICE
TRATAMENTO: PERIODONTAL COM TERAPIA OCLUSAL SE NECESSÁRIA.
DOENÇAS PERIODONTAIS E ENDODÔNTICAS COMUNICANTES:
POLPA NECRÓTICA + DOENÇA PERIODONTAL SEVERA
VITALIDADE: NEGATIVA
BOLSA: EXTENSAS COMUNICANDO – SE COM LESÃO ENDODÔNTICA
CALOR: NÃO
FRIO: NÃO
PERCUSSÃO: SIM
DOR: DUVIDOSA A SEVERA
CÁLCULO: SIM
RADIOGRAFIA: PERDA ÓSSEA DA CRISTA AO ÁPICE E DO ÁPICE À CRISTA
TRATAMENTO: ENDODÔNTICO E PERIODONTAL (nesta ordem)
