Noções Básicas de Implantodontia: Fracassos e Perimplantites

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NOÇÕES BÁSICAS DE IMPLANTODONTIA

Com a Implantodontia inserida dentro da atual realidade odontológica, faz - se necessário que a inter-relação periodontia / implantodontia seja estabelecida. Devemos lembrar que a Implantodontia surgiu para tentar remediar o que a Odontologia não conseguiu através de suas ciências: salvar e manter os dentes. Portanto, se pensarmos na Odontologia como uma composição de trens, a Implantodontia deve ser o último vagão, enquanto que a Prevenção, a locomotiva.

A utilização de biomateriais na Odontologia não é recente. Implantes dentários são conhecidos na China há mais de 4000 anos; no Egito há 3000 anos e os Incas os utilizavam há 1500 anos. Mais recentemente eram utilizados implantes agulhados, lâminados e ósseo - suportados.

Implante Justa-Ósseo

Implante Laminado.........................................Implante Agulhado

Atualmente implantes dentários significam cilindros endo-ósseos similares à anatomia radicular, segundo definição da American Academy of Implantology (AAI). Existem no mercado, mais de 50 tipos, de acordo com o design, tipo de conexão e superfície.

Quando avaliamos as condições do paciente em se tornar candidato à colocação de implantes, devemos analisar as condições locais e sistêmicas do paciente, através de uma anamnese completa e investigativa. Sempre devemos lançar mão de exames laboratoriais, avaliações médicas em caso de qualquer suspeita de comprometimento sistêmico.

Os exames radiográficos requeridos devem ser os mais completos possíveis, através de radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias computadorizadas, de preferência acompanhadas de programas de visualização gráfica.

Imagens computadorizadas com precisão e qualidade: indispensáveis para a realização de técnica correta

Porém, a mais importante das investigações diz respeito aos antecedentes bucais do paciente, ou seja, os motivos que o levaram à perda dental. Salvo em casos de acidentes com traumatismos dentários, normalmente encontramos pacientes com hábitos precários de higiene bucal. Hábitos estes, que se não corrigidos antes da instalação dos pinos, poderão ser recorrentes, permitindo que os elementos implantados sejam contaminados pela placa bacteriana, assim como um dia foram os dentes.

Outra observação que deve ser ressaltada é o tempo e a causa das perdas dentárias. Trabalhos científicos mostram que regiões desdentadas onde os elementos foram perdidos por lesões endodônticas e periodontais, guardam resquícios inflamatórios (carga bacteriológica) por um período de até oito (8) mêses, e estes focos remanescentes podem ser a causa de futuros insucessos na preservação e manutenção do implante.

Implantes com Placa Bacteriana

A colocação dos implantes depende da qualidade e quantidade óssea remanescente. A proporção osso cortical / osso esponjoso vai determinar a dureza óssea. Este tipo de classificação varia do tipo 1 ao tipo 4. A região do mento normalmente apresenta osso tipo 1, enquanto que a região do tuber, tipo 4.

O osso tipo 2 predomina em posterior de mandíbula, enquanto que o tipo 3 em pré-maxila.

Quanto a quantidade óssea (altura e espessura), a classificação varia de A até E, tanto em maxila quanto e mandíbula.

O profissional que se propõe à colocação de implantes deve estar atualizado, credenciado e capacitado para tal. O conhecimento da anatomia da região se faz fundamental. Deve estar apto a interpretar uma profunda e completa anamnese; associar as situações bucais às situações sistêmicas; saber prescrever medicações pré e pós operatórias; conhecer profundamente as técnicas anestésicas utilizadas no procedimento; conhecer as indicações dos mais variados tipos de implantes e seus protocolos; planejar a situação protética futura; possuir material e equipamento adequado e de boa qualidade; possuir instrumental cirúrgico com poder de corte acentuado - a utilização de brocas "cegas" e sem poder de corte, gera calor excessivo sobre o osso; utilizar produtos autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, óbviamente possuir destreza ciúrgica para cada caso.

FRACASSOS EM IMPLANTODONTIA:

Os insucessos que podem ocorrer na terapia peri-implantar podem ser classificados quanto a sua velocidade de manifestação: ou seja, imediatos (precoces) ou tardios.
Devemos nos lembrar que peri-implantite significa "infecção ao redor dos implantes", com respectiva resposta inflamatória.
Muitas vezes, a perda de inserção e osseointegraçao se deve por sobre-cargas, planejamentos errôneos, fadiga de material, qualidade do material empregado, etc.

Insucessos Precoces:

•Ordem biológica:

Falta de refrigeração

Necrose óssea

Cicatrização deficiente

Contaminação da ferida cirúrgica por sítios vizinhos

Infecção por instrumental, implante, cirurgiões, sala cirúrgica, paciente (cavidade oral, saliva, região perioral, ar expirado)

Insucessos Tardios:

•Ordem biológica:

Peri-implantite

•Ordem mecânica:

Sobrecarga

Parafunções

•Ordem técnica:

Fratura de componentes

Cilindro de qualidade duvidosa, desconhecida e infectado. O design foge de todos os conceitos preconizados. Como resultado, a perda do osso remanescente.

Show room de implantes

A periimplantite, assim como as doenças periodontais, é uma doença multi fatorial onde, vários fatores contribuem para a instalação e a evolução da doença. O fumo, diabetes, fatores emocionais, patologias sistêmicas, predisposição genética, entre outros, interferem diretamente no desenvolvimento e instalação da periimplantite.
A média da perda da crista óssea é de:
0,9mm a 1,6mm no primeiro ano. E a taxa média anual é de 0,5mm a 0,13 mm.

O desenho e a superfície dos cilindros podem influenciar na perda óssea marginal.

"APÓS 5 ANOS EM FUNÇÃO: 5% DE PERDA

APÓS 15 ANOS: 92% DE SUCESSO" (Quirynem, 2010).

Superfície dos Implantes:

As superfícies dos implantes foram idealizadas com os seguintes objetivos:

- Atrair as células osteoblásticas, pré-osteoblásticas e mesenquimais.

- Atrair as proteínas que induzem ligações com as células osteogênicas.

Segundo Davies,JE (1998), a superfície rugosa, com tratamento ácido,permite maior ligação e entrelaçamento das fibrinas e cria caminhos para a migração das células ósseas adjacentes em direção à superfície do implante.

O gráfico abaixo demonstra a maior osseointegração na superfície tratada, comparada com a superfície lisa (usinada).

Fibroblasto em superfície lisa (usinada)

Rede de fibrina intensa em superfície tratada,comparada no mesmo período com a imagem anterior.

Podemos atualmente afirmar que a osseointegração ocorrerá com menor velocidade e menor intensidade em implantes de superfície lisa, e com maior velocidade e intensidade nas superfícies tratadas.
Vários autores (Rosemberg,1991;Hass,1996;Ferreira,2006) afirmam que diversas condições, além do tipo de superfície do implante interferem diretamente na perda prematura do cilindro:

•CONDIÇÕES SISTÊMICAS DO PACIENTE;
•TABAGISMO;

•QUALIDADE ÓSSEA;

•EXPERIÊNCIA DO OPERADOR;

•TRAUMA CIRÚRGICO;

•PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INADEQUADOS;

•UTILIZAÇÃO INADEQUADA DE ANTIBIÓTICOS NO PRÉ E NO PÓS – OPERATÓRIO;

•PRESSÃO DA PRÓTESE DURANTE A CICATRIZAÇÃO;

•INFECÇAO BACTERIANA DURANTE OU APÓS A CIRURGIA;

•CAPACIDADE DE CICATRIZAÇÃO PREJUDICADA;

•CARREGAMENTO INICIAL IMPRÓPRIO E PRE´- MATURO;

•PLANEJAMENTO INCORRETO DA PRÓTESE;

•SOBRECARGA OCLUSAL;

•ATIVIDADE PARAFUNCIONAL.

A contaminação da ferida cirúrgica poderá ocorres através de:

- FALHA DE ESTERILIZAÇÃO.

- RESÍDUOS ORGÂNICOS EM INSTRUMENTAL.

- QUEBRA DO CAMPO ASSÉPTICO.

- RESÍDUOS DE LESÕES ENDODONTICAS.

- RESÍDUOS DE DOENÇA PERIODONTAL.

- EXODONTIAS DE DENTES DOENTES.

Outro fator importante que determinará o futuro do implante, diz respeito ao ato cirúrgico:
- excesso de torque ou velocidade;
- tipo de osso;
- estado de corte das brocas;
- falha nos passos cirúrgicos;
- excesso de calor gerado (47° C durante 1 minuto é o limiar e início da perda da vitalidade óssea).

Fatores biomecânicos que determinam a vida útil do implante:

- FORÇAS BIOMECÂNICAS EXCESSIVAS PODEM LEVAR A UM ALTO ESTRESSE OU A MICROFRATURAS

NO CONTATO CORONÁRIO OSSO – IMPLANTE.

- IMPLANTE COLOCADO EM OSSO DE QUALIDADE POBRE.

- A POSIÇÃO DO(S) IMPLANTE(S) OU O NÚMERO TOTAL DE IMPLANTES COLOCADOS NÃO FAVORECE UMA TRANSMISSÃO IDEAL DE CARGA SOBRE A SUPERFÍCIE DO IMPLANTE.

- O PACIENTE TEM UM PADRÃO DE FUNÇÃO OCLUSAL PESADA ASSOCIADO A PARAFUNÇÃO.

- SUPERESTRUTURA PROTÉTICA QUE NÃO SE ENCAIXA NOS IMPLANTES DE MODO PRECISO.